Anatomia Aplicada e Biomecânica da Coluna Vertebral

A coluna vertebral é parte subcranial do esqueleto axial. De forma muito simplificada, é uma haste firme e flexível, constituída de elementos individuais unidos entre si por articulações, conectados por fortes ligamentos e suportados dinamicamente por uma poderosa massa musculotendinosa.

Aspectos Gerais

Arranjo Anatômico Geral de Coluna Vertebral

A coluna vertebral é uma série de ossos individuais as vértebras que ao serem articulados constituem o eixo central esquelético do corpo. A coluna vertebral é flexível porque as vértebras são móveis, mas a sua estabilidade depende principalmente dos músculos e ligamentos. Embora seja uma entidade puramente esquelética, do ponto de vista prático, quando nos referimos à “coluna vertebral”, na verdade estamos também nos referindo ao seu conteúdo e aos seus anexos, que são os músculos, nervos e vasos com ela relacionados. Seu comprimento é de aproximadamente dois quintos da altura total do corpo.

É constituída de 24 vértebras móveis pré-sacrais (7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares). As cinco vértebras imediatamente abaixo das lombares estão fundidas no adulto para formar o sacro. As quatro vértebras mais inferiores também se fundem para formar o cóccix. As vértebras tornam-se progressivamente maiores na direção inferior até o sacro, tornando-se a partir daí sucessivamente menores.

Regiões da Coluna Vertebral

A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas sagitais: cervical, torácica, lombar e sacral. As curvaturas torácicas e sacrais, convexas posteriormente, são denominadas primárias porque apresentam a mesma direção da coluna vertebral fetal e decorrem da diferença de altura entre as partes anteriores e posteriores dos corpos vertebrais. As curvaturas cervicais e lombares, côncavas posteriormente, formam-se após o nascimento e decorrem da diferença de espessura entre as partes anteriores e posteriores dos discos intervertebrais.

Cervical: constitui o esqueleto axial do pescoço e suporte da cabeça.

Torácica: suporta a cavidade torácica.

Lombar: suporta a cavidade abdominal e permite mobilidade entre a parte torácica do tronco e a pelve.

Sacral: une a coluna vertebral à cintura pélvica.

Coccigea: é uma estrutura rudimentar em humanos, mas possui função no suporte do assoalho pélvico.

Desenvolvimento e Ossificação

As vértebras começam a se desenvolver no período embrionário como condensações mesenquimais em torno do notocórdio. Posteriormente, essas condensações mesenquimais se condrificam e a cartilagem assim formada é substituída por osso. Ao nascer, as últimas vértebras sacrais e as coccígeas podem ser inteiramente cartilagíneas. Nesse caso, começam a ossificar durante a infância. Centros de ossificação ocorrem sucessivamente nas vértebras durante o crescimento, de tal forma que um aumento pequeno, porém significante na altura dos corpos vertebrais dos homens ocorre entre 20 e 45 anos de idade.

Variações e Anomalias

Variações vertebrais ocorrem segundo raça, sexo, fatores genéticos e ambientais. Por exemplo, as colunas vertebrais com maior número de vértebras ocorrem com mais freqüência em indivíduos do sexo masculino e aquelas com número reduzido de vértebras ocorrem mais amiúde no sexo feminino. As variações são congênitas e podem ser de número, forma e posição, sendo as primeiras as mais freqüentes.

As variações mais comumente observadas são:

1.     Uma costela articula-se com a sétima vértebra cervical.

2.     A 12.ª costela torácica apresentar tamanho reduzido ou aumentado, podendo haver uma pequena costela lombar.

3.     A 5.ª vértebra lombar está parcial ou totalmente incorporada ao sacro (sacralização de L5).

4.     O primeiro segmento sacral está parcial ou totalmente separado do sacro (lombarização de S1).

5.     Aumento de tamanho dos processos transversos de L4 ou L5 (megaapófises);

6.     Segmentação parcial do segmento sacral inferior.

7.     Incorporação ao sacro do segmento superior do cóccix.

A VÉRTEBRA TÍPICA

Apesar de as características anatômicas vertebrais poderem apresentar variações regionais na coluna vertebral, as vértebras possuemmorfologia básica monótona. Uma vértebra típica é constituída de um corpo, um arco e processos vertebrais.

O Corpo

É a parte anterior da vértebra. Consiste basicamente de uma massa cilíndrica de osso esponjoso, mas as bordas das superfícies superiores e inferiores são compostas de osso compacto. Variam consideravelmente de tamanho e exibem facetas articulares para as costelas no segmento torácico. O corpo está separado dos corpos das vértebras acima e abaixo pelo disco intervertebral. É o elemento vertebral que suporta carga.

O Arco

Fica em posição posterior ao corpo. É composto dos pedículos direito e esquerdo e das lâminas direita e esquerda. Juntamente com a face posterior do corpo vertebral, forma as paredes do forame vertebral que envolve e protege a medula. O conjunto dos foramens vertebrais em toda a extensão da coluna forma o canal vertebral.

Os Processos Vertebrais

São espículas ou pontas ósseas que partem das lâminas. Variam de tamanho, forma e direção nas várias regiões da coluna vertebral:

1.     Processo espinhoso: parte posteriormente de cada arco vertebral.

2.     Processo transverso: parte lateralmente da junção dos pedículos com as lâminas.

3.     Processos articulares: possuem facetas articulares superior e inferior, para articulação com as vértebras acima e abaixo.

AS VÉRTEBRAS CERVICAIS

Atlas e Áxis

Atlas é a primeira vértebra cervical e o crânio repousa sobre ela. Recebe esse nome a partir do Atlas, que na mitologia grega tinha a reputação de suportar a terra. Não tem espinha nem corpo. Consiste apenas de duas massas laterais conectadas por um arco anterior curto e um arco posterior longo.

Áxis é a segunda vértebra cervical e recebe esse nome porque forma um pivô (processo odontóide ou dente) em torno do qual o atlas giro, levando consigo o crânio.

Terceira a Sexta Vértebras Cervicais

Cada uma apresenta um corpo vertebral pequeno e largo, um grande forame vertebral triangular e um processo espinhoso curto e bífido.

Sétima Vértebra Cervical

Conhecida como vértebra proeminente, possui um processo espinhoso longo, visível na anatomia de superfície, principalmente com o pescoço flexionado.

MÚSCULOS DA COLUNA CERVICAL

Flexão

Esternocleidomastóideo

Longo do pescoço

Longo da cabeça

Reto anterior da cabeça

Extensão

Esplênio da cabeça

Esplênio do pescoço

Semiespinhal da cabeça

Semiespinhal do pescoço

Dorsal longo da cabeça

Dorsal longo do pescoço

Trapézio

Interespinhal

Reto da cabeça posterior maior

Reto da cabeça posterior menor

Oblíquo superior

Esternocleidomastóideo

Rotação e lateralização

Esternocleidomastóideo

Escaleno

Esplênio da cabeça

Esplênio do pescoço

Dorsal longo da cabeça

Elevador da escápula

Dorsal longo do pescoço

Multifidi

Intertransversal

Oblíquo da cabeça inferior

Oblíquo da cabeça superior

Reto da cabeça lateral

Testes Especiais

Teste de Compressão

Com o paciente em posição sentada, realiza-se a compressão progressiva da cabeça. Tal manobra causa o aumento na dor cervical, em razão do estreitamento foraminal secundário, aumento da pressão na raiz acometida, sobrecarga nas facetas articulares e maior sensibilização muscular. Deve-se evitar tal manobra caso haja suspeita de instabilidade cervical.

Teste de Tração

Com o paciente sentado, realiza-se uma tração progressiva da cabeça. Tal manobra promove o alívio da sintomatologia dolorosa, provocado pelo aumento do diâmetro foraminal, diminuição da compressão radicular e da tensão nas estruturas de sustentação.

Teste de Valsalva

Este teste proporciona o aumento da pressão intratecal. Se uma lesão expansiva, tal como um disco herniado ou tumor está presente no canal vertebral cervical, o paciente desenvolverá dor secundária ao aumento da pressão. A dor apresenta distribuição segmentar, na dependência da raiz acometida. Anormalidades nas fossas supraclaviculares como, p.ex., aumento de linfonodos, também podem se tornar proeminentes com o teste de Valsalva. A maneira mais simples de realização deste teste consiste em solicitar-se ao paciente que faça uma expiração forçada contra a própria mão, segurando por cerca de 5 a 10 segundos.

Manobra de Spurling

Demonstra possível compressão ou irritação radicular. Consiste na extensão e rotação conjuntas da cabeça para o lado acometido, resultando na reprodução ou aumento da dor radicular.

Sinal de Lhermitte

Sensação de parestesias ou disestesias nas mãos ou pernas durante a flexão cervical. Tal sensação é mais freqüentemente causada por uma hérnia de disco volumosa com compressão medular ou por formações osteofitárias em pacientes com canal vertebral estreito. Pode ser encontrado em pacientes portadores de AR com subluxação atlantoaxial ou subaxial. Sensações similares foram descritas em pacientes com esclerose múltipla. O sinal de Lhermitte está presente em uma grande variedade de doenças da medula, incluindo neoplasias, aracnoidite e siringomielia.

Teste de Adson

Palpação do pulso radial durante a abdução, extensão e rotação externa do braço, com rotação homolateral do pescoço. A diminuição do pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de síndrome do desfiladeiro torácico.

SINAIS E SINTOMAS DAS RADICULOPATIAS CERVICAIS

Disco C2-C3 Raiz C3

Sinais e sintomas

Dor: região cervical posterior, mastóide.

Alt. Sensoriais: Região cervical posterior, mastóide.

Déficit motor: nenhum detectável pela ENMG

Alt. Reflexos: nenhum

Disco C3-C4 Raiz C4

Sinais e sintomas

Dor: região cervical posterior, elevador escápula.

Alt. Sensoriais: cervical posterior, elevador escápula.

Déficit motor: nenhum detectável pela ENMG

Alt. Reflexos: nenhum

Disco C4-C5 Raiz C5

Sinais e sintomas

Dor: pescoço, ombro, face anterior do braço.

Alt. Sensoriais: área do deltóide

Déficit motor: deltóide, bíceps.

Alt. Reflexos: bicipital

Disco C5-C6 Raiz C6

Sinais e sintomas

Dor: pescoço, ombro, escápula (medial), braço (lateral), antebraço.

Alt. Sensoriais: polegar e indicador

Déficit motor: bíceps

Alt.reflexos: bicipal

Disco C6-C7 Raiz C7

Sinais e sintomas

Dor: pescoço, ombro, escápula (medial), braço (lateral), face dorsal anterior.

Alt. Sensoriais: indicador, III e IV dedos.

Déficit motor: tríceps

Alt. Reflexos: tricipital

Disco C7-T1 Raiz C8

Sinais e sintomas

Dor: pescoço, escápula (medial), braço (medial), antebraço.

Alt. Sensoriais: IV e V dedos

Déficit motor: musculatura intrínseca da mão

Alt. Reflexos: nenhum

VÉRTEBRAS TORÁCICAS

São normalmente em número de 12 e suportam as costelas.

Primeira Vértebra Torácica

Assemelha-se a uma vértebra cervical:

Segunda à Décima Primeira Vértebra torácica são as vértebras torácicas típicas. Possuem corpo em forma de rim, forame vertebral circular, processo espinhoso longo e delgado. Suaprincipal distinção anatômica é a presença das fóveas costais superior e inferior, para encaixe da cabeça das costelas correspondentes.

Décima Segunda Vértebra Torácica é uma vértebra de transição, possuindo fóveas costais como as vértebras torácicas e processos articulares e espinhosos semelhantes às vértebras lombares.

AS VÉRTEBRAS LOMBARES

Distinção das Vértebras Torácicas:

Distinguem-se das vértebras torácicas pelo seu grande tamanho, pela ausência de fóveas costais e foramens transversais, processos transversais finos e processos espinhosos quadriláteros.

Características Comuns das Vértebras Lombares:

Corpos grandes e reniformes, foramens vertebrais triangulares, pedículos e lâminas curtas e espessas.

ESTUDO DOS MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR

– Flexão: se a dor aparece ou é agravada por este movimento ou se irradia para os membros inferiores, admite-se que existe lesão discal (protrusão ou hérnias discais).

Teste de Shober: Espondilite anquilosante se menor que 5cm. Distância mão-chão.

– Extensão: a dor aparece nos casos de artrose zigoapofisárias e estenose de canal artrósico.

– Flexão lateral direita e esquerda: pesquisar dor e ou limitação da amplitude dos movimentos

– Rotação direita e esquerda: dor e/ou limitação da amplitude dos movimentos.

TESTES ESPECÍFICOS

– Manobra de Valsalva: a exacerbação da dor ou sua irradiação até o pé pode significar que exista compressão radicular.

– Manobra de Lasègue ou teste da perna estendida: o exame deve ser feito com o paciente em decúbito supino, a mão esquerda do examinador deve imobilizar o ilíaco e a mão direita elevar-lhe o membro inferior segurando-o na altura do tornozelo. O teste é considerado positivo se houver irradiação ou exacerbação da dor no dermátomo de L4-L5 ou L5-S1 em um ângulo de 35° a 70°. Em hérnias extrusas ou volumosas pode ser positiva abaixo de 35°. Dor acima de 70° resulta em teste é negativo, isto é, não existe compressão radicular.

– Sinal do arco da corda (manobra de Bragard): devese proceder como na manobra de Lasègue: ao iniciar a dor, dobra-se o joelho (flexão); se a dor diminuir ou desaparecer significa que o teste é positivo.

– Sinal das pontas de “De Sèze”:

• Andar no calcanhar (dorsiflexão do tornozelo), não consegue: compressão da raiz de L4 ou L5.

• Andar na ponta dos pés (flexão plantar do tornozelo), não consegue: compressão da raiz de S1.

– Pesquisa de reflexos:

• Ausência do reflexo patelar indica comprometimento da raiz de L3 e/ou L4.

• Ausência do reflexo aquiliano indica comprometimento da raiz de S1.

– Pesquisa da força de flexão e extensão dos pododáctilos:

• Hálux: ausência ou força diminuída indica deficiência motora por compressão radicular de L5.

• O 2.º e 3.º pododáctilos: ausência ou força diminuída indica deficiência motora por compressão radicular de S1.

– Sinais não orgânicos de lombalgia psicossomática:

• Sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuição não anatômica e superficial.

• Lombalgia que aparece após compressão crânio caudal ou à rotação da pelve e ombros sem movimentar a coluna.

– Sinal de Lasègue exagerado quando pesquisado sentado ou deitado.

• Alterações regionais de sensibilidade (hiperestesia em bota) em pacientes não diabéticos e fraqueza generalizada.

AVALIAÇÃO DO SEGMENTO LOMBAR:

– Teste de Schober:

Avalia a flexibilidade do segmento lombar.

TOPOGRAFIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR

Raiz L4

Trajeto da dor: Nádega → face ântero-externa da coxa → borda anterior da perna

Déficit motor: Dorsiflexão do pé

Reflexos: Patelar

Raiz L5

Trajeto da dor: Nádega → face póstero-externa da coxa → face externa da perna → tornozelo (em bracelete) → região dorsal do pé → hálux

Déficit motor: Extensão do hálux

Reflexos:  00

Raiz S1

Trajeto da dor: Nádega → face posterior da coxa e perna → calcanhar e borda externa do pé → quinto artelho

Déficit motor: Flexão plantar do pé

Reflexos: Aquiliano

O SACRO

Constituição Geral:

O sacro é constituído inicialmente por cinco vértebras, que se fundem no adulto em um único osso em forma de cunha. Articula-se superiormente com a quinta vértebra lombar e lateralmente com os ossos do quadril.

Face Pelvina

É côncava e lisa e possui quatro pares de foramens sacrais pelvinos, por onde saem os ramos ventrais dos primeiros nervos sacrais e seus vasos.

Face Dorsal

É rugosa e convexa. As espinhas dorsais das vértebras sacrais formam a crista sacral mediana. A fusão dos processos articulares forma as cristas sacrais intermediárias. Possui quatro pares de foraminas sacrais dorsais. Inferiormente, os cornos sacrais se articulam com os cornos coccígeos. Parte Lateral ou Massa Sacral é formada pela fusão dos processos transversos, dando origem à crista sacral lateral. A parte superior da parte lateral apresenta uma superfície em forma de orelha (superfície auricular), que se articula com o ílio. A Base apresenta o promontório, que é a borda anterior da superfície anterior da primeira vértebra sacral e o canal sacral que contém o saco dural, a parte mais inferior da cauda eqüina e o filamento terminal. Apresenta também os processos articulares, para articulação com L5.

AVALIAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS:

– Pressão direta sobre as articulações;

– Pressão anterior sobre as cristas ilíacas (decúbito dorsal);

– Pressão sobre uma das cristas ilíacas (decúbito lateral);

– Pressão simultânea em crista ilíaca com quadril contra-lateral em rotação externa e joelho fletido;

– Flexão de quadril e joelho contra-lateral.

O Cóccix

Como o sacro, o cóccix possui forma de cunha e apresenta uma base, um ápice, face dorsal e pélvica e bordas laterais. Consiste de quatro vértebras, algumas vezes cinco e, ocasionalmente, três. A primeira possui dois cornos que se articulam com os cornos sacrais.

ARTROLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL

1.     Articulações entre corpos vertebrais

2.     Articulações dos arcos vertebrais

3.     Articulações costo-vertebrais e costo-transversas

4.     Articulações sacroilíacas

5.     Articulações especiais

6.     Atlanto-occipital

7.     Atlanto-axial

8.     Unco-vertebrais (Figura 7)

Articulações entre Corpos Vertebrais

Sinonímia e Aspectos Gerais

Também conhecidas como articulação intersomática ou intercorpórea, apresentam os corpos intervertebrais adjacentes mantidos unidos por ligamentos longitudinais e por discos intervertebrais.

O DISCO INTERVERTEBRAL

Estrutura Anatômica

São coxins elásticos que formam as articulações fibrocartilagíneas entre os corpos vertebrais adjacentes. Consiste tipicamente de um núcleo pulposo circundado por um anel fibroso. No ânulo fibroso, duas porções podem ser identificadas. A porção externa está fortemente ancorada aos corpos vertebrais adjacentes, misturando-se aos ligamentos longitudinais. É a porção ligamentar do ânulo fibroso. A porção interna forma um denso envelope esferoidal ao redor do núcleo pulposo. O núcleo pulposo, que ocupa o centro do disco, é branco, brilhante e semigelatinoso. É altamente plástico e comportase como um fluido.

Estrutura Histológica e Bioquímica

A porção externa do ânulo fibroso é constituída de 10 a 12 lamelas concêntricas de fibras colágenas, dispostas em forma de espiral, num ângulo de 65 graus com a vertical. A camada interna é de constituição fibrocartilagínea. O núcleo pulposo consiste de um núcleo central de matriz de proteoglicanos bem hidratada. Esse alto conteúdo de água é máximo ao nascimento e diminui com a idade, possuindo um ritmo nictemeral, diminuindo o conteúdo aquoso durante o dia (variação de 1 a 2 cm na altura do disco). Com o avançar da idade, todo o disco tende a ficar fibrocartilagíneo, adelgaçando-se e sofrendo fissuras.

Funções

1. Ânulo fibroso:

– ajuda a estabilizar os corpos vertebrais adjacentes;

– permite o movimento entre os corpos vertebrais;

– atua como ligamento acessório;

– retém o núcleo pulposo em sua posição;

– funciona como amortecedor de forças.

2. Núcleo pulposo:

1.     Funciona como mecanismo de absorção de forças.

2.     Troca líquida entre o disco e capilares vertebrais.

3.     Funciona como um eixo vertical de movimento entre duas vértebras.

Topografia e Características Especiais

1.     São responsáveis por um quarto do comprimento da coluna vertebral.

2.     São mais finos nas regiões torácicas e mais espessos na região lombar.

3.     Os discos cervicais e lombares são mais espessos na porção anterior que na posterior, contribuindo para a formação dessas curvaturas secundárias.

OS LIGAMENTOS LONGITUDINAIS

Anteriores

Ocupam uma faixa bastante ampla de tecido espesso, que passa longitudinal e anteriormente aos corpos vertebrais e discos intervertebrais e que se funde com o periósteo e ânulo fibroso, respectivamente. Acima, se inserem no tubérculo anterior do atlas e abaixo, se espalham sobre a superfície pelvina do sacro.

Posteriores

Localiza-se no interior do canal vertebral, passando longitudinal e posteriormente aos corpos vertebrais e aos discos intervertebrais. Acima, projetam-se com a membrana tectória, inserindo-se no osso occipital. Abaixo, perdem-se no canal sacral.

Articulações entre Arcos Vertebrais

Descrição e Sinonímia

Os arcos vertebrais são conectados por articulações sinoviais chamadas zigoapofisárias, formadas pelos processos articulares de duas vértebras contíguas e por ligamentos acessórios que se conectam com as lâminas e os processos transversos e espinhosos. Possuem cápsula articular fina e frouxa que permite o movimento característico dos vários segmentos da coluna vertebral. Eram também chamadas articulações interapofisárias.

Os Ligamentos Acessórios

LIGAMENTOS FLAVOS

Conectam as bordas das lâminas das vértebras adjacentes. Como se estendem até as cápsulas das articulações zigoapofisárias os liga mentos flavos contribuem para formar o limite posterior do forame intervertebral.

LIGAMENTO DA NUCA

É uma membrana triangular que forma um septo fibroso mediano entre os músculos dos dois lados do pescoço. Insere-se superiormente no osso occipital, prendendo-se nos processos espinhosos até a sétima vértebra cervical.

LIGAMENTO SUPRA-ESPINHAL

Conecta as extremidades dos processos espinhosos. É muito pouco desenvolvido na região lombar inferior. Acima, se junta com o ligamento da nuca.

LIGAMENTOS INTERESPINHAIS

Conecta os processos espinhosos adjacentes em sua extensão. Apresentam notável desenvolvimento somente na região lombar.

LIGAMENTOS INTERTRANSVERSAIS

Conectam os processos transversos adjacentes. São insignificantes, exceto na região lombar.

Articulações Costovertebrais/Articulações Costo-Somáticas

Consistem nas articulações diartrodiais (sinoviais) das cabeças das costelas com os corpos vertebrais.

Articulações Costo-Transversas

Consistem nas articulações dos tubérculos das costelas com os processos transversos das vértebras.

Articulações Sacroilíacas

Estrutura das Articulações Sacroilíacas

Constitui uma uma articulação sinovial plana, formada pela união das superfícies auriculares do sacro e do ílio, a cada lado. Possui a função de ligar firmemente a coluna vertebral à cintura pélvica. A morfologia dessa articulação muda com a idade, passando de uma junta puramente sinovial na infância a uma junta de fibrocartilagem no idoso.

Os Ligamentos Iliolombares

São vários ligamentos fortes, dispostos de maneira a contribuir com grande importância para a estabilidade lombossacral. Esses ligamentos, incluem:

1.     Ligamento iliolombar superior;

2.     Ligamento iliolombar inferior;

3.     Ligamento iliolombar anterior;

4.     Ligamento iliolombar posterior.

Articulações Especiais da Coluna Vertebral

Atlanto-Occipital

É uma articulação sinovial bilateral entre a faceta articular superior da massa lateral do atlas e o côndilo occipital correspondente. Funciona, em conjunto, como uma articulação elipsoidal.

Atlanto-Axial

É composta por três articulações sinoviais: duas laterais e uma mediana. As laterais são sinoviais planas entre os processos articulares opostos de atlas e áxis. A mediana comporta-se como um pivô e ocorre entre o arco anterior do atlas e o processo odontóide do áxis.

Uncovertebrais

Anatomicamente não constituem verdadeiramente uma articulação. É a relação entre o processo uncinado da vértebra cervical e o corpo vertebral da vértebra abaixo.

Os Músculos da Coluna Vertebral

Localização Topográfica

Uma maneira prática de descrever topograficamente os músculos da coluna vertebral é definir sua posição com relação a um plano que passa pelo processo transverso das vértebras. Aqueles que estão situados anteriormente com relação ao processo transverso compõem a musculatura anterior da coluna vertebral. Aqueles a esse plano posteriormente situado compõem a musculatura posterior. A coluna vertebral é dotada de músculos posteriores em toda a sua extensão, mas só existem músculos anteriores nas regiões cervicais e lombares.

Anatomia Neural da Coluna Vertebral

Topografia Vertebromedular

No adulto, a medula não ocupa todo o canal medular, pois termina no nível L2. Assim, não há correspondência entre as vértebras e o segmento medular correspondente. Considera-se segmento medular a parte da medula compreendida entre a radícula mais superior de um nervo espinhal e a mais inferior desse mesmo nervo. A segmentação medular não é completa, já que não existem sulcos transversais separando os segmentos medulares. Nas porções superiores e médias da coluna cervical, o segmento medular encontra-se quase diretamente posterior à sua vértebra correspondente. A partir daí, começa a ficar aparente a discrepância vertebromedular, de modo que o segmento

C8 está imediatamente atrás da vértebra VII (um segmento mais alto). Essa relação se mantém até o nível de T11, quando, apartir daí, o segmento medular encontra-se duas vértebras acima de sua vértebra correspondente. (Figura Os nervos espinhais cervicais saem pelo forame intervertebral acima de sua vértebra correspondente, com exceção de C8, que sai abaixo da sétima vértebra cervical. Todos os outros nervos espinhais saem pelo forame intervertebral abaixo de suas vértebras ipsissegmentares.

As Raízes Nervosas

FORMAÇÃO E ANOMALIAS

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula, fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora) dos nervos espinhais. As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo essa união distalmente ao gânglio espinhal da raiz dorsal. As raízes nervosas ocupam de 7% a 22% da área seccional transversa do forame intervertebral, com exceção de L5, que requer 25% a 30% da área disponível. Há um número considerável de anomalias das raízes nervosas. Uma classificação útil propõe três tipos de anomalia:

– Tipo I: duas raízes separadas emanam de uma mesma bainha dural (raiz conjunta).

– Tipo II: duas raízes saem da coluna vertebral por um único forame neural.

– Tipo III: ocorre uma anastomose entre raízes adjacentes.

DERMÁTOMOS E MIÓTOMOS

Dermátomo é o território cutâneo inervado por uma única raiz nervosa dorsal. O dermátomo recebe o nome da raiz que o inerva p.ex., o dermátomo de C5. Há uma considerável superposição entre dermátomos, de modo que os limites entre dermátomos adjacentes são imprecisos. (Figura 10) Miótomo ou campo radicular motor é o conjunto de músculos inervados por uma única raiz ventral. A maioria dos músculos são multirradiculares, mas existem músculos unirradiculares como os intercostais.

ORGANIZAÇÃO RADICULAR DA CAUDA EQÜINA

A cauda eqüina possui um padrão de inervação dentro do saco tecal, de modo que as raízes lombares superiores encontram-se em posição lateral e as raízes lombares inferiores e sacrais em posição progressivamente mais medial. (Figura11)

Dentro de cada raiz da cauda eqüina há também um arranjo microanatômico. A fibra motora encontra-se em posição ântero-medial e as fibras sensitivas em posição póstero-lateral.

OS NERVOS ESPINHAIS

Os nervos espinhais fazem conexão com a medula espinhal. São 31 pares, que correspondem aos 31 pares de segmentos medulares existentes: 8 pares de nervos cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. O tronco do nervo espinhal sai do canal vertebral pelo forame intervertebral e logo se divide em um ramo dorsal e um ramo ventral. O ramo dorsal, geralmente menor, divide-se em ramos medial e lateral e se distribui à pele e aos músculos da região dorsal do tronco. Os ramos ventrais representam, praticamente, a continuação do tronco do nervo espinhal. Eles se distribuem pela musculatura, pele, ossos e vasos dos membros, região ântero-lateral do pescoço e tronco. Os ramos ventrais dos nervos espinhais formam os plexos nervosos que darão origem a importantes nervos do corpo humano.

Inervação da Coluna Vertebral

Os ramos meníngeos recorrentes (nervos sinuvertebrais ou de Lushka), emitidos pelos nervos espinhais logo que emergem do forame intervertebral, suprem as meninges e seus vasos, mas também dão filamentos para estruturas articulares e ligamentares adjacentes. A camada externa do ânulo fibroso dos discos intervertebrais parece receber filamentos desses nervos. A origem da chamada dor discogênica ainda não é consensual na literatura. Os ramos mediais do ramo dorsal dos nervos espinhais inervam o periósteo externo, facetas articulares, músculos e ligamentos vertebrais.

Vascularização da Coluna Vertebral

A vascularização da coluna vertebral sofre variações regionais. Todavia, observa-se um padrão comum de suprimento sangüíneo entre a segunda vértebra torácica e a quinta vértebra lombar. De uma artéria segmentar ou sua equivalente regional oriunda da aorta, cada vértebra recebe seu aporte nutricional dos ramos central anterior, central posterior, pré-laminar e pós-laminar. Os ramos centrais são derivados de vasos externos à coluna vertebral, enquanto os ramos laminares são derivados de ramos espinais que entram pelo forame intervertebral, fornecendo a maior parte da nutrição do corpo e arco vertebral na região médio-vertebral.

Biomecânica da Coluna Vertebral

A função primária da coluna vertebral é dotar o corpo de rigidez longitudinal, permitindo movimento entre suas partes. Secundariamente, constituem uma base firme para sustentação de estruturas anatômicas contíguas, como costelas e músculos abdominais, permitindo a manutenção de cavidades corporais com forma e tamanho relativamente constantes. Embora muitos textos assinalem que a proteção da medula espinal é uma função primária da coluna vertebral, talassertiva não é correta. Sua função primária é musculoesquelética e mecânica, constituindo-se apenas como uma rota fortuita e conveniente para a medula espinhal ganhar acesso a partes distantes do tronco e dos membros.

Biomecânica é a disciplina que descreve a operação do sistema musculoesquelético e possui importante aplicação no estudo funcional da coluna vertebral.

A cinemática descreve as amplitudes e os padrões de movimento da coluna vertebral e a cinética estuda as forças que causam e resistem a esses movimentos. Somente movimentos limitados são possíveis entre vértebras adjacentes, mas a soma desses movimentos confere considerável amplitude de mobilidade na coluna vertebral como um todo. Movimentos de flexão, extensão, lateralização, rotação e circundação são todos possíveis, sendo essas ações de maior amplitude nos segmentos cervical e lombar que no torácico. Isso ocorre porque os discos intervertebrais cervicais e lombares apresentam maior espessura, não sofrem o efeito de contenção da caixa torácica, seus processos espinhosos são mais curtos e seus processos articulares apresentam forma e arranjo espacial diferente dos torácicos. A flexão é o mais pronunciado movimento da coluna vertebral.

Movimentos da Coluna Vertebral

Plano sagital

– Flexão

– Extensão

Plano coronal

– Lateralização direita

– Lateralização esquerda

Plano longitudinal

– Rotação ou circundação

Amplitude de Movimento da Coluna Vertebral

Segmento cervical

– Flexão: mento na fúrcula

– Extensão: mento a 18 cm da fúrcula

– Lateralização: 30 graus

– Rotações: 60 graus

Segmento torácico

– Rotação: 75 graus

– Lateralização: 30 graus

Obs.: a lateralização do segmento dorsal dá-se na transição dorso-lombar.

Segmento tombar

– Flexão: 60 graus

– Extensão: 30 graus

– Lateralização: 20 graus

– Rotações: 5 graus

A Articulação Sacroilíaca

Embora fortemente contida por seus ligamentos, a articulação sacroilíaca exibe movimentos pequenos em sua amplitude, mas complexos em sua natureza, normalmente não passando de dois graus. Entretanto, durante a marcha ou em movimentos complexos como a flexão e extensão dos quadris, a articulação sacroilíaca pode exibir movimentos de maior amplitude em outros planos.

Biodinâmica da Coluna Vertebral

A Coluna Como Viga em Balanço

A coluna vertebral, do ponto de vista mecânico, é definida como uma viga em balanço, suportando cargas estáveis e móveis.

A Estabilidade Vertebral

Depende, principalmente, do papel das articulações zigoapofisárias, dos ligamentos e da ação da musculatura, que, agindo nas estruturas anatômicas próprias, levam à formação de curvas de adaptação no sentido ântero-posterior. A estabilidade vertebral depende, portanto, dos mesmos fatores que fazem contraposição às cargas recebidas.

Forças que Atuam na Coluna Vertebral

A coluna vertebral sofre a ação de forças de tração e, em antagonismo, forças de compressão. Menos importantes são as forças de cisalhamento. A descarga das forças ocorre da seguinte maneira: o corpo vertebral recebe as cargas e sobrecargas de compressão e a lâmina, por sua vez, recebe as cargas e sobrecargas equilibrantes de tração, auxiliados pelos músculos e ligamentos paravertebrais.

Corpos de Igual Resistência

Observando a forma e o tamanho das vértebras ao longo da coluna, vemos que as vértebras cervicais ocupam uma área bem menor que as lombares. Para que cada suporte convenientemente as forças e cargas a que são submetidas, a coluna vertebral atende a um princípio da resistência dos materiais chamado corpo de igual resistência de determinado sólido de forma bizarra, no qual, seja qual for a seção transversa considerada, o esforço de compressão será o mesmo. Como exemplo de similitude, funciona como as chaminés de tijolos das fábricas que, como a coluna vertebral, é cônica por fora e cilíndricas por dentro. Assim, à medida que se desloca do ápice para a base, a área seccional transversa vai ficando cada vez maior, para que haja aproximadamente a mesma carga por unidade de superfície em qualquer das secções consideradas.

O Papel do Disco Intervertebral

O disco intervertebral separa os corpos vertebrais, permitindo às vértebras dobrarem-se umas sobre as outras. Cabe ao disco o importantepapel de dissipação da energia mecânica, através de deformações que estes sofrem ao receber as forças solicitantes. Essa função é exercida pela combinação das propriedades de líquido do núcleo pulposo e das características elásticas do ânulo fibroso, funcionando de forma ambivalente para a dissipação e transmissão de forças. (Figura 12)

Um dos aspectos mais relevantes da biomecânica do disco intervertebral é a variação de pressão que ocorre em sua estrutura nas diversas variações posturais. A pressão interna do disco aumenta de aproximadamente 100 kg em L3, quando o indivíduo muda da posição sentada com o tronco ereto para 150 kg, quando o tronco é fletido anteriormente e eleva-se para 220 kg quando um homem de 70 kg levanta um peso de 50 kg. O risco de injúria é ainda maior quando o levantamento de peso está associado com movimentos rotatórios do tronco, determinando sobrecarga mecânica excessivamente elevada sobre as fibras póstero-laterais dos ânulos fibrosos dos discos lombares.

A Unidade Motora Vertebral

É formada por uma vértebra montada sobre a outra, como todos os elementos constituintes intermediários e anexos. Funciona como um segmento motor vertebral, embora nenhuma desordem congênita ou adquirida de um único elemento da unidade motora vertebral possa existir sem afetar primeiro as funções de outros componentes da mesma unidade e então, a função de unidades de outros níveis da coluna vertebral.

O Canal Raquidiano

O canal raquidiano localiza-se em uma posição intermediária com relação às forças que atuam sobre a coluna vertebral, onde os esforços são mais reduzidos pela proximidade de um plano de forças neutro. Além do mais, seja qual for a posição assumida pelo indivíduo, as dimensões do canal vertebral não se alteram significativamente, garantindo seu papel secundário, mas importante, de proteção à medula espinhal e raízes nervosas.

Lordose Versus Cifose

Se observarmos um indivíduo lateralmente, percebemos que quanto mais profundas forem as concavidades das lordoses cervical e lombar, maior será a convexidade da cifose dorsal e vice-versa. Há, portanto, uma equivalência eqüitativa entre essas curvas adaptativas. As afecções da coluna vertebral constituem um dos mais comuns desafios para os profissionais que lidam com as enfermidades do aparelho locomotor. Apesar dos avanços dos métodos de imagem, o conhecimento da anatomia e a compreensão da biomecânica, continua sendo a base para o diagnóstico e tratamento das doenças vertebrais.

FONTE: NATOUR, Jamil; Coluna vertebral conhecimentos básicos; Etcetera Editora de Livros e Revistas; 2004; São Paulo.

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES DE OUTROS AUTORES SOBRE COLUNA LOMBAR

A coluna vertebral é composta por 33 vértebras, sendo elas distribuídas em 7 na coluna cervical, 12 na coluna torácica, 5 na coluna lombar, 5 sacrais e 4 coccígeas. As vértebras são anatomicamente divididas em corpo vertebral, forame intervertebral, pedículo, lâmina, processo transverso, processo espinhoso, processo mamilar e processo articular (faceta). (JUNIOR, 2007).

Os corpos vertebrais da coluna lombar são anatomicamente maiores e mais espessos do que os corpos das regiões cervical e torácica, pois os mesmos têm por função suportar uma maior quantidade de carga e peso. (JUNIOR, 2007).

Certas vértebras lombares apresentam características específicas, sendo que a primeira vértebra apresenta-se com os processos acessórios mais distintos e o pedículo mais estreito. A quinta possui um corpo em forma de cunha e processos transversos espessos e rugosos, amplamente separados inferiormente e uma espinha menor mais arredondada. (JUNIOR, 2007).

A segunda e a quarta vértebra apresentam os pedículos mais espessos, a espessura do corpo aumenta e as facetas articulares tornam-se mais variáveis. Cada vértebra lombar estabiliza a vértebra superior lateralmente. Isso se dá pelos ressaltos que as apófises articulares representam. (JUNIOR, 2007).

Ao longo da coluna lombar existem dois tipos de articulações: uma entre o corpo vertebral e o disco intervertebral e outra entre as facetas articulares. Projetando-se superior e inferiormente a partir da junção dos pedículos a das lâminas, encontram-se dois processos articulares que abrigam as facetas articulares. Estas, juntamente com as vértebras adjacentes, formam as articulações apofisárias, que são articulações sinoviais, podendo sofrer alterações degenerativas típicas da artrose. (JUNIOR, 2007).

A coluna lombar é definida como sendo multiaxial, ou seja, movimenta-se nos planos e,eixos de direção, e realiza os movimentos de flexão, extensão, flexão lateral (inclinação) e rotação. O movimento de flexão e extensão da coluna ocorre no plano sagital. Ao ser realizado o movimento de flexão, o corpo vertebral da vértebra suprajacente inclina-se e desliza para frente e a posição do núcleo pulposo se torna mais posterior. (JUNIOR, 2007).

As facetas articulares inferiores de uma vértebra deslizam para cima sobre as facetas articulares superiores da vértebra localizada abaixo desta. Esse movimento é limitado pelos ligamentos supra-espinhoso, interespinhoso e pelo ligamento amarelo. (JUNIOR, 2007).

A coluna lombar desempenha um papel de suma importância na determinação harmoniosa da posição ereta uma vez que assiste a manutenção da postura vertical. A pélvis é o ponto de apoio mais estável do corpo humano, funciona como um amortecedor durante a marcha e equilibra a coluna vertebral. A curvatura lombar está equilibrada sobre a pélvis e pode variar sua inclinação de acordo com a relação que estabelecem entre si. Assim um aumento no ângulo lombossacro determina que a curvatura lombar seja aumentada, a fim de promover o equilíbrio do corpo (RECH, 2007).

Rech (2007) relata que pacientes que tiveram dor lombar são estatisticamente mais prováveis de terem o sacro orientado verticalmente e menor lordose lombar quando comparados aos voluntários do grupo controle. Ainda sugere que a perda da lordose lombar esteja possivelmente associada à dor lombar e hiperlordose é o termo utilizado para determinar o aumento da curvatura anterior (cervical e lombar) fisiológica.

Referencias:

RECH , Lucas; A eficácia da quiropraxia nas algias cervicais e lombares decorrentes da prática do surf; Centro Universitário Feevale, Curso de Quiropraxia, Trabalho de Conclusão de Curso; Maio de 2007 Novo Hamburgo.

JUNIOR, Paulo R B, 2007; Estudo comparativo da tração lombar e tração lombar associada á manipulação da articulação sacroilíaca na melhora da dor e ADM em pacientes com artrose lombar; Trabalho de conclusão de curso apresentado à FAG – Faculdade Assis Gurgacz, 2007, Cascavel.

Evandro L S de Araújo

Professor de ensino livre, Terapeuta holístico e Fisioterapeuta.

Postado 15/10/2011

TECIDO EPITELIAL.

Sabemos que grupos de células que são similares quanto à estrutura, função e origem embrionária, e que são unidas por quantidade variada de material intercelular, são referidos como tecidos. Apesar da complexidade do organismo humano, há apenas quatro tipos básicos de tecidos: o epitelial, o conjuntivo, o muscular e o nervoso.

Os epitélios são, por definição, camadas de células que recobrem as superfícies e revestem as cavidades do corpo. Em geral, recobrem a maioria das superfícies livres do corpo, interna e externamente.

Os epitélios são constituídos por células geralmente poliédricas, justapostas, entre as quais se encontram poucas substâncias intercelulares. Uma das propriedades dos tecidos epiteliais é a capacidade de coesão entre as células, as quais formam camadas celulares contínuas. As células epiteliais estão sempre acompanhadas de tecido conjuntivo subjacente, com o qual ficam ligadas por uma delgada camada, denominadas de membrana basal.

Tecido epitelial pode ser classificado em duas categorias: membrana de cobertura ou revestimento e o glandular. O tecido epitelial forma uma barreira, que recobre as superfícies do corpo e o revestimento dos tubos e ductos que se comunicam com a superfície. Também reveste as cavidades naturais como: a boca, as fossas nasais e o conduto auditivo.

Composição:

As membranas epiteliais são compostas unicamente por células. Para que as células epite-

liais formem uma membrana contínua, suas bordas são unidas pelas junções celulares. Essa membranas possuem espessura variável, sendo que algumas têm a espessura de apenas uma célula.

FUNÇÕES:

Os tecidos epiteliais têm como funções principais:

Revestimento das superfícies

Absorção

Secreção

Sensorial

Alarga distribuição dos epitélios no organismo, em órgãos com as mais diversas funções, explica o porquê da variada morfologia e fisiologia dos tecidos epiteliais.

NUTRIÇÃO E INERVAÇÃO:

Com raras exceções, os vasos sangüíneos não penetram nos epitélios, de modo que não há contato direto das células com a parede dos vasos. A nutrição dos epitélios geralmente é feita por difusão dos nutrientes através da membrana basal, que é a conexão ao tecido conjuntivo. Portanto, para que o oxigênio e os nutrientes possam chegar a suas células, eles devem se difundir pela substância intercelular do tecido conjuntivo subjacente, a partir dos capilares deste. No caso dos epitélios pluriestratificados os nutrientes devem passar por um número variável de camadas para atingir as células mais superficiais. Os epitélios são inervados, recebendo terminações nervosas livres que, às vezes, formam uma rica rede intra-epitelial.

CLASSIFICAÇÃO

:

O epitélio de revestimento é geralmente classificado de acordo com a forma das células da superfície livre do tecido, porção das células epiteliais que forma a superfície do corpo ou reveste as cavidades e a luz dos vários tubos, e com o número e arranjo das camadas celulares do tecido. Geralmente a forma do núcleo acompanha a forma da célula. O eixo maior do núcleo acompanha sempre o eixo maior das células. Como freqüentemente não se observam limites nítidos entre as células epiteliais, a forma dos seus núcleos é de grande importância, pois nos dá, indiretamente, uma idéia da forma das células, e indica se elas estão dispostas em uma ou várias camadas.

QUANTO AO NÚMERO DE CAMADAS:

Epitélio Simples: É quando a membrana epitelial é formada por uma única camada de células. A totalidade das células está em contato com a lâmina basal.

Epitélio Estratificado: Quando a espessura é dada por duas ou mais camadas de células.

Epitélio Pseudo-estratificado: Quando algumas células da membrana basal estendem-se da parte mais inferior até a superfície, e outras não, simulando mais de uma camada, já que os cortes perpendiculares à superfície mostram núcleos em dois níveis. Todas as células tocam a lâmina basal.

QUANTO A FORMA DAS CÉLULAS.

Epitélio Pavimentoso:

Consiste de células achatadas que se assemelham aos ladrilhos do pavimento. Pode ser simples ou estratificado.

Epitélio Cúbico:

Consiste de células semelhantes a cubos. Pode apresentar-se de forma simples ou estratificada.

Epitélio Cilíndrico:

Consiste de células que se assemelham a colunas verticais. Este pode ser simples, estratificado, pseudo-estratificado ou especializado.

RENOVAÇÃO

Os epitélios são tecidos cujas células têm vida limitada, são catalogados como tecidos lábeis, ocorrendo contínua renovação de suas células, graças a uma atividade mitótica contínua. Nos epitélios estratificados, em geral, as mitoses ocorrem nas células situadas junto à lâmina basal.

TECIDO CONJUNTIVO.

Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentarem tipos diversos de células, separadas por abundante material intercelular, sintetizado por elas, representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental amorfa. Banhando este material e também as células há uma pequena quantidade de fluido, o líquido intersticial. A água extracelular presente no conjuntivo está na camada de solvatação das glicosaminoglicanas. Há uma homeostasia nos tecidos conjuntivos, isto é, a quantidade e a qualidade de colágeno nos diferentes órgãos ou tecidos são ativamente reguladas em nível local.

A relação constante de parênquima e colágeno em diferentes condições fisiológicas e patológicas, que em certas circunstâncias, requer deposição e em outras, a reabsorção de proteína extracelular. O conjuntivo armazena grande quantidade de proteína plasmática, em sua extensão. Um terço das proteínas plasmáticas do organismo está nos espaços intercelulares do tecido conjuntivo.

Diversos hormônios influem no metabolismo do conjuntivo, entre eles estão o cortisol ou hidrocortisona, que inibem a síntese das fibras do conjuntivo. O tecido conjuntivo apresenta uma grande capacidade de regeneração. Varia consideravelmente tanto na forma como na função. Alguns servem como arcabouço sobre o qual as células epiteliais se dispõem para formar órgãos; outros agrupam vários tecidos e órgãos, sustentando-os nos próprios locais; outros contêm o meio (líquido intersticial) através do quais nutrientes e resíduos transitam entre o sangue e as células do corpo; outros servem como locais de estoque para materiais alimentares em excesso, sob a forma de gordura; e ainda outros, formam o rígido arcabouço esquelético do organismo. Os tecidos deste grupo desempenham as funções de sustentação, preenchimento, defesa, nutrição, transporte e reparação.

O material intercelular do tecido conjuntivo é formado por substância fundamental e fibras. O tecido conjuntivo apresenta fibras colágenas, elásticas e reticulares, podendo existir mais de um tipo de fibra em um tecido. As fibras predominantes, de um determinado tecido, são as responsáveis pelas propriedades de mesmo.

CLASSIFICAÇÃO:

TECIDO CONJUNTIVO PROPRIAMENTE DITO.

Tecido Conjuntivo Frouxo: O tecido conjuntivo propriamente dito é aquele onde não há predominância acentuada de nenhum dos elementos constituintes e as suas fibras não apresentam um arranjo organizado. Devido às lacunas existentes entre os seus elementos é também denominado de tecido areolar. O tecido conjuntivo frouxo apóia e nutri as células epiteliais, sendo encontrado na pele, nas mucosas e nas glândulas. Por sua riqueza em glicosaminoglicanas, armazena água e eletrólitos, entre os quais predomina o sódio. Se houver acúmulo excessivo de líquido neste tecido, a área afetada torna-se edemaciada. As células mais comuns são os fibroblastos e os macrófagos. È um tecido de consistência delicada, flexível e pouco resistente às trações. Um exemplo de tecido conjuntivo frouxo é o tecido subcutâneo.

Tecido Conjuntivo Denso: Há predominância acentuada de fibras colágenas, sendo que as células mais numerosas são os fibroblastos. No tecido conjuntivo denso irregular os feixes colágenos formam uma trama tridimensional, o que confere ao tecido certa resistência às trações em qualquer direção, como por exemplo na derme. Já  no tecido conjuntivo denso regular os feixes colágenos são orientados seguindo uma organização fixa, em resposta a trações exercidas num determinado sentido, como por exemplo nos tendões musculares. 

TECIDO CONJUNTIVO DE PROPRIEDADES ESPECIAIS.

Neste contexto enquadram-se os tecidos: adiposo, elástico, reticular e mucoso, os quais serão abordados juntamente com os seus respectivos componentes principais.

Ainda como classificação do tecido conjuntivo temos o tecido cartilaginoso e o tecido ósseo.

SUBSTÂNCIA FUNDAMENTAL AMORFA.

A substância fundamental amorfa se caracteriza por preencher os espaços entre as células e as fibras do conjuntivo e, sendo viscosa, representa, até certo ponto, uma barreira à penetração de partículas estranhas no interior dos tecidos. A sua consistência varia desde um gel fluido até um gel semi-sólido. Alguns pesquisadores afirmam que a fase gel é rica em proteoglicanas, e adquire uma capacidade físico-química de fixar líquido para dentro de sua estrutura, efeito este chamado de “esponja”. A pressão osmótica pode ser aumentada por ação dos proteoglicanos, afetando conseqüentemente o transporte e a retenção de íons na matriz extracelular. Portanto, a difusão da matriz estaria afetada em diversas circunstâncias, sendo que mudanças no seu estado e composição química influenciariam profundamente tanto as células quanto o tecido como um todo.

A importância dos glicosaminoglicanos não se restringe à sustentação e transporte molecular, eles atuam também na produção do colágeno pelos fibroblastos, bem como e seu arranjo tridimensional. Além disso, os proteoglicanos são capazes de incrementar o depósito de colágeno e reconstituir a matriz extracelular.

A substância fundamental amorfa constitui o elemento não fibroso da matriz, na qual as células e outros componentes estão mergulhados. É incolor, transparente e opticamente homogênea, formada principalmente por proteoglicanas, ácida hialurônico e glicoproteínas. Dentre as principais classes de macromoléculas, estão os mucopolissacarídeos, também denominados de glicosaminoglicanos, que quando ligados covalentemente às proteínas, formam complexos de alto peso molecular denominado proteoglicanos.

Os glicosaminoglicanos unidos aos proteoglicanos  formam um gel amorfo, hidratado, no qual as fibras colágenas e do sistema elástico ficam embebidas. Enquanto as fibras elásticas dão sustentação, ajudando a organizar a matriz, a fase aquosa do gel constituída de polissacarídeos permite a difusão dos nutrientes, metabólitos e hormônios entre o sistema circulatório e as células teciduais.

Dentre os glicosaminoglicanos não sulfatados, o mais abundante no tecido conjuntivo é o ácido hialurônico, sendo que entre os sulfatados os mais abundantes são os sulfatos de condroitina. Os glicosaminoglicanos são glicídios de peso molecular elevado, extremamente hidrófilo, por possuírem radicais sulfatados, de modo que cada molécula se liga a um grande número de moléculas de água. A água na substância fundamental acha-se em sua quase totalidade na camada de solvatação dos glicosaminoglicanos e serve de veículo para a passagem por difusão, de substâncias hidrossolúveis, as quais se difundem pelo conjuntivo sem que haja movimento de líquidos. A presença de grupos carregados negativamente em muitos destes pilímeros determina seu poder de fixar íons, de modo que podem agir como uma barreira seletiva à passagem de íons inorgânicos e moléculas carregadas. O sódio, no tecido conjuntivo, é a substância mais comumente encontrada ligada aos glicosaminoglicanos.

No conjuntivo, ao lado da substância fundamental, o líquido intersticial contém pequenas quantidades de proteínas plasmáticas que pequeno peso molecular, que atravessam a parede dos capilares devido à pressão hidrostática do sangue. A água presente na substância intercelular do conjuntivo origina-se do sangue, passando através da parede dos capilares é impermeável às moléculas, porém deixam passar água, íons e moléculas pequenas inclusive algumas proteínas de baixo peso molecular. Em condições normais a quantidade de líquido intersticial é insignificante.

Vários fatores podem modificar os glicosaminoglicanos e proteoglicanos na matriz:idade(diminuição na fase senil), gravidez(aumento),diabetes(diminuição na concentração),hormônios(estrógeno-aumento,ACTH-diminuição,cortisol-diminuição), enzimas(a hialuronidase hidrolisa o ácido hialurônico,mas não os glicosaminoglicanos que são ácidos sulfatados),radicais livres(despolimerizam o ácido hialurônico),vitaminas A e C(regulam a síntese a secreção),entre outros.

Fibras Colágenas.

As fibras colágenas são as mais freqüentes do tecido conjuntivo, sendo constituídas por uma escleroproteína denominada colágeno, que proporciona o arcabouço extracelular para todos os organismos pluricelulares. Sem o colágeno, o homem ficaria reduzido a um amontoado de células.

O colágeno é a proteína mais abundante do corpo humano, representando 30% do total das proteínas deste. Esta proteína representa aproximadamente 70% do peso da pele seca. Foram isolados e caracterizados cinco tipos de colágeno. Os mais conhecidos são os colágenos intersticiais do tipo I, II e III. O tipo I, principal constituinte da pele, tendão, osso e paredes dos vasos, são sintetizados por fibroblastos, células do músculo liso e osteoblasto. Enquanto os osteoblastos sintetizam somente o colágeno do tipo I , as células do músculo liso também produzem do tipo III. O tipo II, constituinte da cartilagem hialina, é produzido pelos condrócitos.

O colágeno tem como função fornecer resistência e integridade estrutural a diversos tecidos e órgãos, sendo que para se romper uma fibra de colágeno de 1 mm de diâmetro, exige-se uma carga de 10 a 40 kg.

A unidade protéica que se polimeriza para formar as microfibrilas é o tropocolágeno, sendo que a polimerização do colágeno é particularmente dependente do equilíbrio eletrolítico da substância fundamental. Cada molécula de tropocolágeno pode ser posteriormente subdividida em três cadeias polipeptídicas arranjadas em uma tríplice hélice. Estas cadeias estão unidas por ligações covalentes em várias posições ao longo de sua extensão. É o arranjo regular de moléculas paralelas unidas tranversalmente que dá ao colágeno sua grande resistência mecânica.

As fibras do colágeno são muito duras no estado nativo e resistente à digestão. Entretanto, as colagenases que estão presentes em muitos tipos celulares (fibroblastos, macrófagos, algumas células epiteliais etc.) podem cindir o colágeno em condições fisiológicas, que são então susceptíveis de digestão por outras proteases neutras existentes no espaço extracelular. As colagenases são enzimas capazes de produzir degradação do colágeno nativo em forma de fibrila, sob condições fisiológicas.

As fibras colágenas,em última análise,proporcionam a força tênsil dos ferimentos na fase de cicatrização.O seu metabolismo,nos tecidos normais,consiste num equilíbrio entre biossíntese e degradação.São reabsorvidas durante o crescimento, remodelação, involução, inflamação e reparo dos tecidos.A reabsorção é iniciada por colagenases específicas que podem digerir as moléculas de tropocolágeno da fibra. A direção de formação da fibra, por outro lado, parece dependente da tensão que age no tecido. A relação entre a tensão de um lado, o ritmo e a direção da formação da fibra de outro é incerta, mas pode envolver movimento de fibroblastos ao longo das linhas determinadas pelas correntes piezoelétricas conseqüentes à deformação de fibras colágenas pré-formadas.

As fibras colágenas são birrefringentes, pois são constituídas por moléculas alongadas e paralelas. Desse modo, quando examinadas ao microscópio de polarização, entre dois prismas de Nicol cruzados, essas fibras aparecem brilhantes, contra um fundo escuro.

Quando a fibra é aquecida até sua temperatura de encurtamento em pH ácido ou alcalino, além da retenção, ela se solubiliza como gelatina, sendo que as gelatinas comerciais são preparadas com tecidos conjuntivos (osso, por exemplo) por fervura em água, sob condições acidógenas ou alcalinas. A síntese do colágeno é alterada por diversos fatores, como no caso da administração de altas doses de cortisona  por longos períodos, produzindo uma diminuição no teor de colágeno nos tecidos.

Fibras Elásticas.

São delgadas, sem estriações longitudinais, ramificando-se de forma semelhante a uma rede de malhas irregular. De cor amarelada, têm como componente principal a elastina, uma escleroproteína muito mais resistente do que o colágeno, e a  microfibrila elástica, formada por uma glicoproteína especializada. Estas fibras cedem facilmente a trações mínimas, porém retornam facilmente à sua forma original, tão logo cessem as forças deformantes. Suportam grandes trações.

A elastina é a proteína mais resistente do organismo, sendo encontrada em pequena quantidade na pele. É um dos componentes do tecido conjuntivo e apresenta uma forma ondulada, sendo fortemente refratária ao microscópio. É responsável pela elasticidade das fibras do tecido elástico, constituindo aproximadamente 4% do peso seco da pele e possuindo distensibilidade de 100 a 140%.

Quando observadas à luz da microscopia ótica, as fibras elásticas originam-se da derme média e profunda, formando uma malha, e alcançam fibras ditas elaunínicas, que são constituídas e pouco material amorfo, situadas na junção derme-epiderme. Outras fibras denominadas oxitalânicas são consideradas pré-elásticas ou imaturas, ou modificadas, por não apresentarem elastina, e estão presentes em zonas submetidas a altas tensões, tais como ligamentos e tendões.

Os fibroblastos sintetizam glicoproteínas microfibrilares carregadas negativamente, formando as fibras oxitalânicas e a tropoelastina carregadas positivamente. A tropoelastina é a precursora solúvel da elastina, e é atraída por forças eletrostáticas negativas através de microfibrilas, para formar fibras elaunínicas.

A elastina no organismo adulto se apresenta em contínuo catabolismo fisiológico, que é induzido pelas elastases e acelerado pela deposição de lipídios e cálcio no tecido elástico. É sintetizada pelas células musculares lisas, células endoteliais, fibroblastos e condroblastos fibrocartilaginosos.

As alterações degenerativas das fibras elásticas relacionadas ao envelhecimento se iniciam por volta dos trintas anos, ficando mais acentuadas aos setenta; há um progressivo desaparecimento das fibras elásticas da derme superficial, com conseqüente aumento dos lipídios. O seu envelhecimento é caracterizado por cistos e lacunas, que resultam na separação de uma fibra das outras. Anormalidades de fibras elásticas são também encontradas na pele de jovens diabéticos ou de estrias atróficas.

A associação de uma determinada alteração morfológica a um defeito bioquímico específico é difícil, quando não há defeito há defeito molecular óbvio. Parece que a matriz do tecido conjuntivo da derme elabora uma resposta coordenada para uma alteração genética, influenciado não apenas aquela proteína, mas também a estrutura de outras, bem como as propriedades mecânicas e arquiestruturais do tecido, mantendo relação entre os achados clínicos e os defeitos bioquímicos.

As alterações das fibras elásticas adquiridas com o envelhecimento diferem das encontradas na principal alteração do envelhecimento da pele, a elastose actínica, que é uma perda progressiva da elasticidade da pele. Muitas patologias dermatológicas promovem alterações morfológicas do sistema elástico perfeitamente conhecido e alterações bioquímicas não completamente elucidadas. As fibras elásticas são os maiores elementos da derme a serem eliminados transepitelialmente em estados patológicos, numa situação caracterizada como reação de corpo estranho, envolvendo linfócitos e histiócitos.

Há algumas situações adquiridas de destruição das fibras elásticas, como a atrofia macular, caracterizada histologicamente por uma deficiência adquirida do tecido conjuntivo da derme, particularmente do tecido elástico. As estrias são atrofias lineares adquiridas, em que as fibras elásticas são escassas e a pele atrófica.

Fibras Reticulares.

São fibras anastomosadas umas às outras, que se dispõem formando uma estrutura semelhante a uma rede. Estas fibras com freqüência formam o arcabouço interno (estroma) das glândulas, através do quais as células epiteliais que formam o corpo da glândula permanecem unidas. As fibras reticulares são curtas, finas e inelásticas, constituídas principalmente por um tipo de colágeno denominado reticulina. São particularmente abundantes. Os fibroblastos são responsáveis pela sua produção na maioria dos tecidos conjuntivos.

As células do tecido conjuntivo, com suas características e funções próprias, determinam o aparecimento de vários tipos de tecidos. São elas: fibroblastos, macrófagos, células mesenquimatosas indiferenciadas, mastócitos, plasmócitos, leucócitos e células adiposas.

Fibroblasto

É a célula mais comum do tecido, responsável pela formação das fibras e do material intercelular amorfo. Sintetiza colágeno, mucopolissacarídeo e também fibras elásticas. A forma ativa da célula é denominada de fibroblasto, possui prolongamentos citoplasmáticos irregulares, e seu núcleo apresenta forma ovóide, de cor clara, com o nucléolo evidente e cromatina fina. Já a denominação utilizada para a forma inativa da célula é fibrócito, que é menor, fusiforme e com íntimos prolongamentos. Nesta forma, o núcleo apresenta-se menor, alongado e escuro. Mediante um estímulo adequado, como ocorre nos processos de cicatrização, o fibrócito pode voltar a sintetizar fibras, reassumindo o aspecto de fibroblasto.

Os fibroblastos são particularmente ativos durante o processo de reparação. A atividade fibroblástica é influenciada por vários fatores, tais como regimes dietéticos e níveis de hormônio esteróide. Na deficiência em vitamina C existe dificuldade na  formação de colágeno. No tecido conjuntivo adulto, os fibroblastos não se freqüência; apenas entram em mitose quando ocorre uma solicitação, como, por exemplo, nas lesões do tecido conjuntivo.

Dentre os diferentes tipos de células diferenciadas de um dado tecido, as que melhor crescem em culturas são os fibroblastos, cuja velocidade corresponde à das células do tecido conjuntivo. Este fato é importante uma vez que é possível obter-se respostas biológicas in vitro utilizando-se células animais em cultura. A utilização dos fibroblastos em cultura, como sistema modelo para o desenvolvimento de estudos biológicos, é decorrente da rapidez e reprodutibilidade na obtenção de respostas biológicas e da maior praticidade de trabalho. Estes sistemas são utilizados eficientemente para estudos biológicos em nível molecular e celular, como:

• Alterações de macromoléculas biologicamente importantes, como as proteínas e o DNA;
• Estudo dos mecanismos e alterações de processos fundamentais para a vida celular como a replicação e o DNA e a biossíntese de proteínas;
• Alterações funcionais de organelas subcelulares;
• Modificações funcionais das próprias células, como a mutagênese e a transformação neoplásica;
• Diferenciação celular;
• Letalidade celular;
• Estudos de rádio  e fotoproteção:
• Isolamento e clonagem de genes.

Macrófagos

Distinguem-se pela grande capacidade de pinocitose e fagocitose, podendo ser fixos ou móveis. Atuam como elementos de defesa fagocitando restos de células, bactérias e partículas inertes que penetram no organismo.Todos os macrófagos são dotados de motilidade quando estimulados adequadamente.Quando agrupados em torno de um grande corpo estranho,os macrófagos podem também se fundir para formar células sinciciais gigantes.

Os macrófagos desempenham papel importante na remoção de restos de células e de elementos intercelulares que se formam nos processos involutivos fisiológicos. Por exemplo, durante a gravidez o útero aumenta de tamanho e a sua parede se torna mais espessa; imediatamente após o parto, esse órgão sofre uma involução, havendo destruição de partes dos tecidos, processo do qual participam os macrófagos.

Célula Mesenquimatosa Indiferenciada

Denominação das células com capacidade de originar qualquer outra célula do conjuntivo.

Mastócitos

Os mastócitos ocorrem particularmente no tecido conjuntivo frouxo. Eles estão caracteristicamente situados em torno dos vasos sangüíneos. Os mastócitos contêm três substâncias ativas em seus grânulos: a heparina que é uma substâncias ativas anticoaguladores, e a histamina e a serotonina,que são substâncias com ações no processo inflamatório.

Plasmócitos

Sintetizam  os anticorpos circulantes encontrados no sangue e são pouco numerosos no tecido conjuntivo normal,aparecendo em grande quantidade as áreas onde existe inflamação  crônica.

Leucócitos

São células freqüentemente encontradas no conjuntivo,vindas do sangue por migração através das paredes dos capilares e vênulas.Esta migração aumenta nos processos inflamatórios.

Célula Adiposa

As células adiposas, ou adipócitos,ocorrem isoladamente  ou em grupos nas malhas de muitos tecidos conjuntivos,sendo especialmente numerosas no tecido adiposo. À medida que a gordura se acumula, as células aumentam de tamanho e se tornam globosas, a gordura aparece primeiramente como pequenas gotas que, posteriormente, juntam-se para formar uma só gota. A mobilização da gordura está sob o controle nervoso e hormonal que leva à liberação de ácidos graxos e glicerol, os quais passam para o sangue. A noradrenalina liberada nas terminações pós-ganglionares dos nervos simpáticos do tecido adiposo é particularmente importante a este respeito,quando o organismo está sujeito a atividades físicas intensas,jejum prolongado ou frio.

Acredita-se que os adipócitos evoluam dos fibroblastos, tanto no desenvolvimento normal, como em várias circunstâncias patológicas, como no caso da distrofia muscular, onde ocorre a destruição de células musculares e substituição por tecido conjuntivo adiposo.

São especializadas no armazenamento de gorduras neutras. Estão em contato com a porção profunda da derme, sendo que o seu conjuntivo constitui a hipoderme, e são encontradas sobre a rede de colágeno. Também conhecidas como adipócitos, são agrupados em forma de “cachos de uva”, os lóbulos adiposos, que são separados por paredes de conjuntivos, os septa lobulares. A troca gasosa entre as células adiposas e a corrente sangüínea é intensa, contribuindo para isso a rica vascularização do tecido conjuntivo. Pelas paredes interlobulares conjuntivas passam os vasos sangüíneos e as terminações nervosas.

Sistema Tegumentar

O sistema tegumentar é constituído pela pele e tela subcutânea, juntamente com os anexos cutâneos. O tegumento recobre toda a superfície do corpo e é constituída por uma porção epitelial, a epiderme, e uma porção conjuntiva, a derme. Abaixo e em continuidade com a derme está à hipoderme, tela subcutânea, que embora tenha a mesma origem e morfologia da derme não faz parte da pele, a qual é formada apenas por duas camadas. A hipoderme serve de suporte e união da derme com os órgãos subjacentes, além de permitir à pele uma considerável amplitude de movimento. As funções realizadas pelo sistema tegumentar são: proteção, regulação da temperatura do organismo, excreção, sensibilidade tátil e produção de vitamina D.

Pele

A pele representa 12% do peso seco total do corpo, com peso de aproximadamente 4,5 quilos, e é de longe o maior sistema de órgãos expostos ao meio ambiente. Um pedaço de pele com aproximadamente 3 cm de diâmetro contém: mais de 3 milhões de células, entre  100 e 340 glândulas sudoríparas, 50 terminações nervosas e 90 cm de vasos sangüíneos. Estima-se ainda que existam em torno de 50 receptores por 100 milímetros quadrados, num total de 640.000 receptores sensoriais. O número de fibras sensoriais oriundas da pele que entram na medula espinhal por via de raízes posteriores é superior a meio milhão. Ocorre acentuado declínio no número dessas estruturas ao longo da vida.

A pele é composta de duas camadas principais: 1) a epiderme, camada superficial composta de células epiteliais intimamente unidas e 2) a derme, camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular. Apresenta múltiplas funções, entre as quais a proteção contra agentes físicos, químicos e biológicos do ambiente, e ser relativamente impermeável, graças à camada de queratina (córnea) que recobre a epiderme. O limite entre a epiderme e a derme não é regular, mas caracteriza-se pela presença de Saliências e reentrâncias das duas camadas que se embricam e se ajustam entre si, formando as papilas dérmicas.

A superfície da pele está coberta por uma delgada película líquida que tende para a acidez Oferece uma grande superfície de dispersão calórica e de evaporação e, por isso, desempenha importante papel na termorregulação por meio de seus vasos e glândulas. O fluxo sangüíneo pode ter uma grande variação. Sob condições normais, o fluxo sangüíneo cutâneo é de aproximadamente 400milímetros (mL) por minuto. Entretanto, em condições extremas, mais de 2500 mL de sangue podem circular pelos vasos da pele por minuto. Funciona também como um vasto emunctório e como fábrica de vitamina D e melanina, que tem função protetora contra os raios ultravioletas.

A cor da pele é determinada pela presença de alguns pigmentos, dos quais o mais importante é a melanina, pigmento escuro produzido pelos melanócitos, que migram na epiderme e transferem o pigmento às células da camada germinativa. O outro pigmento, o caroteno ou pró-vitamina A, é encontrado em grande quantidade na cenoura. Não há grande diferença no número de melanócitos encontrados na pele das várias raças humanas. As diferenças da cor da pele são devidas principalmente à quantidade de melanina produzida pelas células e sua distribuição. Os indivíduos de pele escura têm apreciável quantidade de melanina em todas as camadas da epiderme. O acúmulo de melanina escurece a pele filtrando os raios ultravioletas. O escurecimento da pele por exposição à luz solar ocorre inicialmente devido a um fenômeno biofísico que leva a um escurecimento rápido de parte da melanina preexistente; numa segunda etapa, pela aceleração dos processos de biossíntese da melanina. Hormônios do córtex adrenal agem sobre os melanócitos e certas patologias dessa glândula promovem uma mudança na cor da pele. É possível mudar artificialmente a cor da pele. Substâncias semelhantes ao mercúrio amoniacal, a hidroquinona e derivados atuam inibindo a síntese de melanina, com conseqüente despigmentação. Outras substâncias semelhantes a diidroxiacetona, quando aplicadas na pele, reagem com as proteínas da camada de queratina, tornando-a escura. Além da concentração de melanina, a coloração da pele depende também da sua espessura e do grau de irrigação sangüínea.

A aparência da pele depende de uma série de fatores: idade, sexo, clima, alimentação e estado de saúde do indivíduo. A classificação em pele seca, gordurosa, mista e outras se fazem de acordo com o tipo e a quantidade de secreções encontradas em sua superfície. Dá-se o nome de endérmica à pele cuja superfície se apresenta fina, lisa, flexível, lubrificada e suficientemente umedecida, devido ao equilíbrio de suas secreções. É encontrada principalmente nas crianças. Já a pele com predomínio de secreções gordurosas apresenta um aspecto de untuosidade e brilho característicos, a chamada pele gordurosa. A pele seca existe quando há acentuada insuficiência de secreção sebácea. Às vezes, a pele torna-se seca em virtude de mudanças qualitativas da secreção gordurosa, com concentração alterada de lipídios hidrófilos. Ao invés de ser lisa e lustrosa, a pele torna-se opaca, áspera e com fina descamação, comum em ruivos e indivíduos nórdicos. Pele desidratada é outro tipo de pele seca. Caso a secreção sebácea seja adequada, a secura da pele se deve a um grau de embebimento aquoso inferior ao normal. Quando há um aumento relativo do embebimento aquoso, tem-se a pele hidratada. Em situações patológicas como o hipertiroidismo, o hiperfuncionamento das supra-renais, geralmente ocorrem estados de hidratação excessiva da pele. A coexistência de seborréia na parte central do rosto (testa, nariz e queixo), e de secura nas laterais, dá origem à chamada pele mista.

A pele constitui o mais extenso órgão sensorial do corpo, para recepção de estímulos táteis, térmicos e dolorosos. O seu teor de água é de cerca de 70% do peso da pele livre de tecido adiposo, contendo perto de 20% do conteúdo total de água do organismo. Sua espessura situa-se entre 0,5 e 4 milímetros. A pele, portanto, é o mais sensível de nossos órgãos, nosso primeiro meio de comunicação e nosso mais eficiente protetor, sendo aí localizada nossa primeira e última linha de defesa. Portanto, são muitas as funções da pele:

• Base dos receptores sensoriais, localização do sentido do tato;
• Fonte organizadora e processadora de informações;
• Mediadora de sensações;
• Barreira entre o organismo e o meio ambiente
• Fonte imunológica de hormônios para diferenciação de células protetoras;
• Proteção contra materiais tóxicos e organismos estranhos;
• Regulação da pressão e do fluxo sangüíneo e linfático;
• Regulação da temperatura;
• Metabolismo e armazenamento de gordura;
• Reservatório de alimento e água;
• Importante na respiração;
• Sintetiza compostos importantes como a vitamina D;
• Barreira contra microrganismos.

O músculo liso ou involuntário da pele ocorre sob a forma de eretores dos pêlos, da túnica de dartos da genitália externa, e na aréola dos mamilos. As fibras musculares dos eretores dos pêlos originam-se no tecido conjuntivo na derme superior e estão inseridas no folículo piloso abaixo das glândulas sebáceas. Quando as fibras musculares se contraem, elas tracionam o folículo piloso para uma posição vertical. Já o músculo estriado ou voluntário é encontrado na pele do pescoço (platisma) e na pele da face (músculo da expressão). Os feixes de músculo estriado originam-se de um periósteo ou de uma fáscia, ou formam um anel fechado, como no orbicular dos lábios.

Epiderme

É constituída essencialmente por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais que se proliferam continuamente para que seja mantido o seu número. Tipicamente em todos os epitélios, não há vasos sangüíneos na epiderme, embora a derme subjacente seja bem vascularizada. Como resultado, o único meio pelo qual a célula da epiderme pode obter alimento é através da difusão dos leitos capilares da derme. Esse método é suficiente para as células mais próximas da derme, mas á medida que as células se dividem e são empurradas para a superfície, ficando assim longe da fonte de alimento (derme), morrem. Seu citoplasma é gradualmente substituído por queratina, formando assim a estrutura típica das camadas mais externas da epiderme. A espessura da epiderme geralmente é muito delgada, menos de 0,12 milímetros, na maior parte do corpo, mas particularmente espessa e altamente diferenciada na palma das mãos e planta dos pés, áreas sujeitas à constante pressão e fricção. A pressão contínua num dado local causa o espessamento da epiderme, com a formação das chamadas calosidades.

A epiderme é em geral descrita como constituída de quatro ou cinco camadas ou estratos, devido ao fato da camada lúcida estar ou não incluída, só sendo observada em determinadas amostras de pele espessa. Podem-se observar a derme para a superfície as seguintes camadas celulares:

Camada Germinativa (Basal)

É a camada mais profunda e assim denominada porque gera novas células e apresenta intensa atividade mitótica. É responsável pela constante renovação da epiderme, fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas na camada córnea. Nesse processo as células partem da camada germinativa a vão sendo deslocadas para a periferia até a camada córnea, num período de 21 a 28 dias. A superfície das células desse estrato que se apóiam na membrana basal é irregular.

Camada Espinhosa

As células dessa camada possuem um aspecto espinhoso, responsável pela denominação dessa camada. Suas células têm importante função na manutenção da coesão das células da epiderme e, conseqüentemente, na resistência ao atrito.

Camada Granulosa

O citoplasma das células desta camada caracteriza-se por conter grânulos de querato-hialina que parecem estar associados com o fenômeno de queratinização dos epitélios. À medida que os grânulos aumentam de tamanho, o núcleo se desintegra daí resultando a morte das células mais externas da camada granulosa. Assim, a camada granulosa é formada por células que já estão em franca degeneração, cujos sinais são os grânulos de queratina ou de melanina que estão no seu citoplasma. O núcleo das células já apresenta sinais de atrofia e os filamentos que as uniam à camada espinhosa quase desaparecem.

Camada Lúcida

É constituída por várias camadas de células, achatadas e intimamente ligadas, das quais a maioria apresenta limites indistintos e perde todas as suas inclusões citoplasmáticas, exceto as fibrilas de queratina e algumas gotículas de eleidina. Esta é transformada em queratina assim que as células desta camada tornam-se parte da camada córnea. A camada lúcida é mais proeminente em áreas de pele espessa e pode estar ausente em outros locais. Não é observada com facilidade. Quando visível, tem o aspecto de uma linha clara, brilhante e homogênea; daí sua denominação.

Camada Córnea

É acamada mais superficial da epiderme. Consiste de vários planos de células mortas e intimamente ligadas. A partir do momento em que seu citoplasma for substituído por uma proteína fibrosa denominada queratina, estas células mortas são referidas como corneificadas.As células corneificadas formam uma cobertura ao redor de toda a superfície do corpo e não só protegem o organismo contra a invasão de vários tipos do meio externo,como também ajudam a restringir a perda de água do organismo.Embora a camada córnea seja de pequena espessura(cerca de 20 mirômetros),sua capacidade de retenção hídrica conserva a superfície da pele macia.

As ceramidas,principais componentes lipídicos intercelulares do extrato córneo.são fatores importantes em sua função de barreira e desempenham um papel fundamental na capacidade retentora da água deste,impedindo que a água passe facilmente através dele.Pequenos metabólitos hidrossolúveis e componentes estruturais protéicos constituem os principais responsáveis pela retenção de água no estrato córneo.

As células mais superficias são continuamente eliminadas como resultado da abrasão, como, por exemplo, pelo atrito com a roupa. Os pequenos escamas que soltam, no entanto, não dão uma aparência descamativa ou áspera à pele, pois elas se misturam a secreção das glândulas sudoríparas e sebáceas. Por outro lado, as células perdidas são constantemente substituídas por substituídas por células provenientes das camadas mais profundas da epiderme. A renovação do estrato córneo ocorre em aproximadamente 14 dias.

Potts realizou um estudo utilizando análise de ondas vibratórias, e sugeriu que o estrato córneo dos idosos, comparado ao de outros grupos etários, é mais seco. A velocidade de atenuação e propagação das vibrações é altamente dependente do conteúdo de água no estrato córneo. Afirma-se que a pele de indivíduos idosos seja seca, aspecto particularmente evidente após 60 anos, devido ao fato de que seu estrato córneo, sendo funcionalmente deficiente, não pode reter água com eficiência. A redução do conteúdo de umidade é mais evidente nas áreas expostas, onde a agressão actínica é o fator predominante de acentuação do envelhecimento.

Derme

É uma espessa de tecido conjuntivo sobre a qual se apóia a epiderme, comunicando esta com a hipoderme. A derme está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a hipoderme. Na derme situam-se algumas fibras elásticas e reticulares, bem como muitas fibras colágenas, e ela e suprida por vasos sangüíneos, vasos linfáticos e nervos. Também contém glândulas especializadas e órgãos do sentido. A derme apresenta uma variação considerável de espessura nas diferentes partes do corpo, sendo que a sua espessura média é de aproximadamente 2 milímetros. Sua superfície extrema é extremamente irregular, observando-se papilas dérmicas. A arquitetura dérmica varia na pele normal de região, não existindo uma média de variação entre indivíduos da mesma idade ou diferentes faixa etária. Observa-se na derme a camada papilar, a mais superficial, e a camada reticular, a mais profunda.

Camada Papilar.

É delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo, e assim denominada porque as papilas dérmicas constituem sua parte mais importante (Saliências que acompanham as reentrâncias correspondentes da epiderme). Admitem alguns que a função das papilas é aumentar a zona de contato derme-epiderme, trazendo maior resistência à pele. Esta camada estende-se pouco abaixo as bases da papila, onde se une à camada reticular. Muitas papilas contêm alas capilares; outras contem receptores sensoriais especializados que reagem a estímulos externos, como mudanças de temperatura e pressão.

Camada Reticular

É a mais espessura, constituída por tecido conjuntivo denso, e é assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colágenas que a compõem entrelaçam-se em um arranjo semelhante a uma rede. Ambas as camadas contêm muitas fibras elásticas, responsáveis, em parte, pelas características de elasticidade da pele. Uma grande diferença entre as duas camadas diz respeito ao seu conteúdo de capilares. A camada papilar apresenta um suprimento sangüíneo bastante rico, onde um grupo de capilares se estende em alças para dentro do tecido conjuntivo (cristas), que se projeta para dentro da epiderme, fornecendo a sua nutrição e atuando na regulação térmica. Outro grupo, que mais se assemelha as vênulas, formando uma camada plana sob as bases da papila.

Na camada reticular os capilares são raros, sendo numerosos apenas em relação aos anexos da epiderme que se projetam em direção à camada reticular.

Existem três tipos de lesões dérmicas importantes que apresentam diferentes alterações nas fibras elásticas e colágenas, na substância fundamental amorfa e nos fibroblastos.

Elasticidade da Pele

Através de sua elasticidade a pele permite os movimentos do corpo; ela está distendida além do seu ponto de equilíbrio elástico, tanto que se retrai quando há solução de continuidade. A tesão da elasticidade varia de direção conforme e região do corpo e isto se deve à variação geral das fibras colágenas e elásticas da derme. A elasticidade da pele pode ser determinada pela orientação das linhas de fenda, ou linhas de Langer. Langer demonstrou que até no cadáver a pele é sujeita a tensões direcionadas de acordo com as linhas. A perfuração da pele provoca a formação não de um orifício circular, mas de uma fenda, cuja direção corresponde à orientação dos feixes conjuntivos elásticos, que indicam, portanto, a direção de menor distensibilidade, ou seja, de resistência da pele á tração.

A junção das inúmeras fendas forma as linhas, por isso chamada linhas de fenda ou clivagem, com as quais é possível esquematizar verdadeiros mapas. Na direção perpendicular à orientação das linhas de fenda a pele apresenta máxima distensibilidade. Em geral, no indivíduo adulto, as linhas de fenda são transversais no tronco e longitudinal nos membros, com modificações nas regiões articulares.

Observa-se que lesões paralelas a estas linhas reparam-se com cicatrizes mínimas; entretanto, o contrário se sucede caso a lesão seja transversal a elas. A direção das linhas de Langer no indivíduo vivo coincide com as solicitações da pele no repouso. Este fato pode ser observado no caso da face flexora do cotovelo, que no repouso é transversal, porém, na hiperextensão da articulação, torna-se longitudinal. Portanto, devido a este fato torna-se importante o repouso na reparação de lesões, evitando-se assim uma cicatrização inadequada. O conhecimento da direção das linhas de fenda, de maneira geral, é de grande interesse cirúrgico, pois auxilia o cirurgião a realizar incisões esteticamente aceitas.

A incisão cirúrgica na pele feita ao longo das linhas de fenda provoca mínima dilaceração do colágeno da derme, sem retração, e a reparação é feita com pequena quantidade de tecido cicatricial. No entanto, uma incisão realizada perpendicularmente às linhas de fenda provoca retração, dilaceração e desarranjo das fileiras de colágeno. Disso resulta uma cicatriz extensa e feia devido à produção exagerada de colágeno.

Anexos da Pele

Na pele são observadas várias estruturas anexas: os pelos, as unhas e as glândulas. Os pelos se originam de uma invaginação da epiderme, o folículo piloso. Visíveis externamente apenas pela sua haste estão distribuídos por quase todo o corpo. Em certas regiões os pêlos apresentam desenvolvimento diferente e desempenham um importante papel de proteção, especialmente quando anexados ás aberturas naturais do corpo. Em certas regiões os pêlos apresentam desenvolvimento diferente e desempenham um importante papel de proteção, especialmente quando anexados às aberturas naturais do corpo. Quando secos, dificultam a dispersão de calor por imobilizarem a camada de ar em contato com a pele de pequena importância no homem, no qual os pêlos do corpo estão dispostos geralmente de maneira esparsa. Embora haja consideráveis variações na cor dos pêlos, somente três pigmentos produzem diferentes cores de pêlo. À medida que as pessoas envelhecem, seus pêlos tendem gradualmente a ficar cinzentos. Este processo deve-se ao decréscimo na quantidade de pigmento presente, possivelmente como resultado de uma queda no nível da enzima específica que é necessária para a produção de melanina. Na falta completa dos pigmentos, os pêlos tornam-se brancos.

Os folículos pilosos exibem atividade cíclica, apresentando períodos de atividade alternados com períodos de inatividade. Os folículos pilosos de diferentes partes do corpo seguem padrões diversos de atividade cíclica. Por exemplo, no couro cabeludo os folículos podem permanecer ativos e causar o alongamento contínuo dos pêlos por muitos anos antes de se tornarem inativos por um período de meses. O corte dos pêlos ou o barbear não afeta a atividade cíclica dos folículos, e por isso não tem efeito no crescimento do pêlo. O que deve ser destacado é que os folículos pilosos estão geralmente dispostos em ângulo oblíquo em relação à superfície da pele, bem como aos próprios pêlos.

As glândulas sebáceas são, com raras exceções, encontradas em todas as regiões do corpo. Em geral estão anexas aos pêlos, mantendo com estes um desenvolvimento inversamente proporcional, sendo mais numerosas, mas de menor volume, nas regiões onde os pêlos são abundantes. Situam-se na derme e sua secreção é uma mistura complexa de lipídios, cuja função é a lubrificação da pele, além da ligeira ação bactericida.

A glândula sudorípara encontra-se em quase todo o corpo. O seu número varia em cada região e diminui com o avanço da idade. São mais numerosos nos indivíduos de raça negra. A estimulação dos nervos simpáticos que se dirigem a essas glândulas força-nas a secretar um fluido de cloreto de sódio, com traços de uréia, sulfatos e fosfatos. A quantidade de suor secretado depende de fatores como a temperatura e a umidade do meio, da quantidade de atividade muscular, além de várias condições que causam fadiga.

Dois folhetos epidérmicos mais externos, a camada córnea e a camada lúcida, são intensamente corneificados, formando as unhas. As unhas são lâminas córneas ligeiramente convexas no sentido longitudinal e fortemente no sentido transversal. Na sua extremidade proximal uma estreita prega da epiderme se estende sobre a superfície livre, formando o eponíquio (cutícula). As unhas geralmente apresentam uma coloração rosada devido à rede capilar que existe abaixo dela e que se torna visível através das células corneificadas. A unha cresce a partir de uma matriz de células situadas junto à sua raiz, na proporção de um milímetro por semana.

Vasos e Nervos

Há dois plexos arteriais que suprem a pele: um que se situa no limite entre a derme e a hipoderme e outro entre a camada papilar e reticular. Deste último plexo partem finos ramos para as papilas dérmicas. Distinguem-se três plexos venosos na pele, dois na posição descrita para as artérias e um na região da derme. O sistema de vasos linfáticos inicia-se nas papilas dérmicas e converge para um plexo entre a camada papilar e reticular, daí partem ramos para outro plexo localizado no limite da derme com a hipoderme.

As sensações cutâneas como tato, dor, calor e frio são captados por vários receptores especializados. Os receptores para dor são as terminações nervosas livres que se distribuem por baixo das células da camada profunda da epiderme. As sensações táteis estão a cargo dos corpúsculos de Paccini, de Meissener e das redes de fibras nervosas que circundam os folículos pilosos; na sensação de frio intervêm os corpúsculos de Krause e, na de calor, os de Ruffini.

Hipoderme (Tela Subcutânea).

Tecido sobre o qual a pele repousa, formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas várias localizações e nos diferentes indivíduos. A hipoderme conecta frouxamente a pele e a fáscia dos músculos subjacentes, o que permite aos músculos contraírem-se sem repuxar a pele. A hipoderme (hipo = abaixo de) não faz parte da pele, mas é importante porque fixa a  pele às estruturas subjacentes, sendo também conhecida como tela subcutânea, tecido subcutâneo ou fáscia superficial. Dependendo da região em estudo e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme pode ter uma camada variável de tecido adiposo, sendo que nele se deposita a maior parte dos lipídios nas pessoas obesas.

Como os mamíferos consomem energia de modo contínuo, mas se alimentam com intermitência, entende-se a importância de um reservatório de energia, representado pelo tecido adiposo. A distribuição da gordura não é uniforme em todas as regiões do corpo. Nos indivíduos normais, algumas regiões nunca acumulam gordura, como a pálpebra, a cicatriz umbilical, a região esternal, o pênis e as dobras articulares. Em outras regiões pelo contrário, há maior acúmulo de tecido adiposo: a porção proximal dos membros, a parede abdominal, especialmente as porções laterais.

Além da função de reservatório energético, o tecido adiposo apresenta outras funções, tais como: 1) isolamento térmico do organismo, por ser mal condutor de calor; 2) modela a superfície corporal, e dependendo do sexo localiza-se em diferentes regiões; 3) os coxis adiposos servem para absorção de choques; 4) tecido de preenchimento e auxiliar na fixação dos órgãos; os rins podem sofrer ptoses nos indivíduos magros ou naqueles que diminuem de peso muito rapidamente, pela falta de gordura perirrenal.

O metabolismo do tecido adiposo é complexo, nele intervindo também o hormônio de crescimento, os glicocorticóides, a insulina e o hormônio tiroidiano.

A tela subcutânea compõe-se em geral de duas camadas, das quais a mais superficial é chamada de areolar, que é composta por adipócitos globulares e volumosas, em disposição vertical, onde os vasos sangüíneos são numerosos e delicados. Abaixo da camada areolar existe uma lâmina fibrosa, de desenvolvimento variável conforme  a região, que é a fáscia superficialis ou subcutânea. Esta fáscia separa a camada areolar da camada mais profunda, a camada lamelar, sendo que nesta ocorre aumento de espessura no ganho de peso, com aumento no volume dos adipócitos, que chegam a invadir a fáscia superficialis. Na camada lamelar ocorre a maior mobilização de gorduras quando o indivíduo obeso inicia um  programa de redução ponderal.

A proporção dessas camadas varia de acordo com diversos fatores: espessura de pele (na pele espessa a camada areolar é preponderante sobre a lamelar, na pele fina ocorre o inverso), região e segmento corporal, sexo (a mulher tem a camad areolar mais espessa), idade (a camada areolar é mais espessa no adulto).

As mulheres em qualquer faixa etária possuem em média maior quantidade de gordura corporal total que os homens. Como a gordura flutua a mulher ganha, portanto, uma maior elevação hidrodinâmica, fazendo com que estas possam nadar por uma determinada distância com o custo energético 30% mais baixo que o dos homens. Esses benefícios são particularmente notados quando se percorre através da natação distâncias mais longas.

A mobilização dos lipídios acontece com velocidade diferente nas regiões femoral e abdominal. Estes são mobilizados mais lentamente na região femoral, pois os adipócitos desta região são maiores e sofrem a influência dos hormônios sexuais femininos. Estes se caracterizam por serem metabolicamente mais estáveis e resistentes à lipólise. A concentração de tecido adiposo nas regiões gluteofemurais caracteriza a obesidade ginóide, ou do tipo feminino.

Diversos fatores influenciam a lipólise ou lipogênese, como a insulina que estimula a lipogênese. Sua afinidade é aumentada pelo estrógeno e prolactina, sendo diminuída pelo progesterona, testosterona, hormônio luteotrófico e glicorticóides. Uma dieta rica em carboidratos e hipercalórica estimulam a lipogênse por aumentar a ação da enzima lipoproteína-lipase (LPL), assim como a progesterona. O exercício físico diminui a concentração plasmática de insulina.

FONTE: Fisioterapia Dermato-Fucional 3° Edição, Elaine Guirro e Rinaldo Guirro, Editora Manole 2002.

Evandro L S de Araújo

Professor de ensino livre, Terapeuta holístico e Fisioterapeuta.

Postado 15/10/2011

O que é Reflexologia?

Ciência que estuda os efeitos reflexos no organismo humano, reflexo: segundo a fisiologia é uma reação motora ou secretora, desencadeada pelo Sistema Nervoso em conseqüência de estímulos capitados por informações sensitivas, e logia vem do grego logos que significa estudo ou conhecimento.

Reflexoterapia

Pratica da técnica da reflexologia como terapia.

Porque precisamos de reflexoterapia?

Porque ficamos doentes ou com distúrbios. A reflexologia baseia-se no principio de que existem áreas, ou pontos reflexos nos pés e nas mãos que correspondem a cada órgão, glândula e estrutura no corpo. Ao trabalhar nesses pontos reflexos, reduzimos a tensão em todo o corpo. A pressão é aplicada nas áreas reflexas com os dedos das mãos ou usando técnicas específicas, provocando mudanças fisiológicas no corpo, na medida em que o próprio potencial de cura do organismo é estimulado. Dessa maneira, os pés podem desempenhar um papel importante para conquistar e manter uma saúde melhor.

Nosso sistema nervoso possui uma rede de fibras nervosas que interligam o Cérebro a praticamente todas as partes do corpo. Estas interagem ao cérebro funções vegetativas, equilíbrio motor e as mais diversas sensações. Nos nossos pés há milhares de terminações nervosas livres que sensibilizam vias que farão sinapse na medula até o cérebro sede do sistema nervoso central. Estas terminações nervosas livres modificam os estímulos de pressão ou tato em impulsos elétricos e estes através das vias aferentes de sensibilidade chegam ao cérebro. Estes impulsos chegam às áreas nobres, onde vão liberar serotonina, noradrenalina, dopamina e acetilcolina, provocando reações adrenérgicas ou colinérgicas interagindo por feedback com o córtex e áreas afetadas.

A reflexologia interage no feedback em busca da homeostasia.

Se em um órgão ou víscera controlado pelo sistema nervoso autônomo apresentar algum distúrbio, um sensor nele se encarregará através de uma via aferente em informar ao sistema nervoso central, que atuará como regulador enviando respostas via efetores para a devida correção do distúrbio.

Acreditamos que estes impulsos ou respostas eferentes provenientes do sistema nervoso central além de percorrerem vários sistemas homeostáticos incluindo o próprio órgão em questão, chegarão também às milhares de terminações livres relacionadas com aquele órgão ora espalhadas na periferia do corpo (ou micro sistemas). Isso explica os excelentes resultados da acupuntura, do shiatsu e massoterapia e da auriculoterapia.

Porém em se tratando da reflexologia podal, os pés é uma parte do corpo onde há uma grande concentração destas terminações nervosas livres bem como outros receptores tão importantes para o equilíbrio do corpo contra a gravidade e espaço. Pode-se imaginar então a quantidade de impulsos que chegam e partem desta periferia do corpo visando o equilíbrio estático, bem como o tônus vaso-motor.

Na teoria da reflexologia podal podemos acrescentar os impulsos reflexos que descem pela medula referente a órgãos ou vísceras ora com distúrbios que estejam em manutenção ou não, uma coisa vai acontecer o ponto no pé referente aquele órgão ou víscera vai se sensibilizar. Isto explica então porque na presença de um distúrbio hepático o ponto do fígado no pé apresenta grande sensibilidade.

Um distúrbio persistente pode ser conseqüência de algum bloqueio nas vias ou mecanismos homeostáticos. Acreditamos que a persistência dos impulsos aferentes da reflexologia via medula chegarão ao sistema regulador percorrendo suas vias eferentes, acelerando ou mesmo desbloqueando naturalmente tais mecanismos.

A História da reflexologia

Não existe prova conclusiva de que a Reflexologia tenha as suas raízes na China antiga, embora alguns afirmem sua origem como oriental, na mesma éépoca da acupuntura.

Conforme o Dr. W. Fitzgerald no seu livro Zone Therapy: “Há cerca de 5000 anos conhecia-se na Índia e na China uma forma de tratamento por meio de pontos de pressão. Esse conhecimento parece ter-se perdido e esquecido: talvez fosse posto de lado em favor da Acupuntura, que surgiu como um rebento mais forte da mesma raiz.”

Ponto de vista também compartilhado pelo Doutor Frans Wagner na sua obra Reflex Zone Massage: “Os antigos chineses criaram a técnica da acupressão, cujas raízes se situam no conhecimento de zonas reflexas e na relação entre estas. Hoje, o ramo mais desenvolvido e, talvez, o mais pujante dessa antiga forma de tratamento, é a Acupuntura. Ao massagear as zonas reflexas do pé estamos massageando tecidos, e trabalhando ao longo dos meridianos de acupuntura”.

Historicamente, os Chineses estavam à frente dos Orientais na compreensão do funcionamento holístico do corpo humano, bem como na relação deste com as situações externas. Os Chineses também se aperceberam da importância dos pés nos tratamentos de doenças. Em 1017 d. C. o Doutor Wang Wei possuía uma figura humana, fundida em bronze, onde estavam marcados os pontos do corpo, importante na Acupuntura. Quando este conhecimento era posto em prática para tratar os enfermos, o executante colocava agulhas nas zonas corporais apropriadas, aplicando depois uma terapia de pressão profunda nas laterais, interiores (mediais) e exteriores (laterais) de ambos os pés. Exercia pressão forte no dedo grande. Usavam-se os pés em conjunto com as agulhas de Acupuntura para canalizar a energia extra através do corpo. O Doutor Wei dizia que os pés eram a nossa zona mais sensível e encerravam importantes áreas ativadoras de energia.

Por conseguinte, poucas dúvidas restam de que existe uma forte ligação entre a Reflexologia e Acupuntura. Baseiam-se, com certeza, em idéias semelhantes. Enquanto a Acupuntura foi ganhando cada vez maior implantação no Oriente, a Reflexologia foi desprezada. Só recentemente voltou a emergir no Ocidente. Apesar da sua popularidade no Oriente, a Acupuntura foi uma arte desconhecida até ser introduzida na medicina Ocidental no ano de 1883, pelo médico Tem Tyne. Até a introdução da Acupuntura no Ocidente, a medicina que aqui se praticava não reconhecia o sistema de energia dos meridianos.

Não foram apenas os Chineses a usar a massagem nos pés como forma de terapêutica alternativa e preventiva da saúde: outras culturas antigas o fizeram, tendo sido descoberta no Egito a documentação mais antiga referente à prática da Reflexologia. Esta, um pictograma, datado de 2500 – 2330 antes de Cristo. Foi descoberta em Saqqara, no túmulo de um médico egípcio, Ankamahor. A cena do Pictograma mostra dois homens de pele escura a “trabalhar” os pés de dois homens de pele mais clara. Ao que parece, o hieróglifo (ideograma figurativo que constitui a notação de certas escritas analíticas) diz: “paciente: não me magoes; Médico: “atuarei de forma a que me louveis”.

A Reflexologia teria permanecido apenas como característica de uma cultura antiga e exótica, e se teria perdido, se não fossem as mentes curiosas dos médicos europeus e americanos nos fins do século XIX e princípios do século XX.

Os alemães começaram no fim da década de 1890 e inícios da década de 1900, a contender a ação reflexa fisiológica. Começaram por examinar o tratamento por meio de massagem, e desenvolveram técnicas que passaram a ser designada por “massagem reflexa”. Em geral, crê-se que o Doutor Alfons Cornelius foi, provavelmente, o primeiro indivíduo a utilizar massagem nas “zonas reflexas”.

A história conta que, em 1893, Cornelius teve uma infecção e recebeu, durante a convalescença, uma massagem diária. Nas termas, ele reparou como eram eficazes as massagens feitas por um determinado profissional. O homem trabalhava mais tempo em áreas que Cornelius achava dolorosas.

Esse conceito inspirou-o e, depois de se auto-examinar, o Doutor Cornelius deu instruções ao massagista para se dedicar apenas às áreas dolorosas. A dor desapareceu rapidamente, e num mês o doente restabeleceu-se por completo, o que o levou a prosseguir no uso da pressão na sua própria prática médica. Publicou então o manuscrito Druckpunkte (pontos de pressão) em 1902.

Todavia, é a um americano, o Dr. William Fitzgerald que se ficou principalmente a dever o estabelecimento das bases da Reflexologia moderna, com a sua “descoberta” das zonas e as suas técnicas designadas por “terapia por zonas”.

Esse médico americano, Dr. William Fitzgerald, licenciado em medicina em 1895 na Universidade de Vermont (EUA), foi quem ocidentalizou a reflexologia. Eunice Inghan, aluna do Dr. William Fitzgerald, aperfeiçoou a técnica da massagem por volta de 1930. Eunice é autora do livro “Histórias que os pés contam”.

Durante a década de 50, a enfermeira alemã Hanne Marquardt, ex-aluna de Eunice, aperfeiçoou os pontos reflexos dos pés. O Médico Walter Froneberg, ex-aluno de Hanne ‘desenvolveu’ a Reflexologia sobre o Sistema Nervoso.

Bibliografia:

DOIGANS, Inge; ELLIS, Susanne, Reflexologia; Editorial Estampa.

LOURENÇO, Osni Tadeu; Reflexoterapia Podal, Sua saúde através dos pés, Editora Ground, SP.

ZONOTERAPIA.

O Dr. William Fitzgerald, considerado o fundador da terapia por zonas, nasceu no ano de 1872, em Cnnecticut, nos EUA. Diplomou-se em medicina na Universidade de Vermont e passou dois anos e meio a trabalhar no Boston City Hospital, exercendo também em hospitais Vienenses e Londrinos. Enquanto trabalhou em Viena, entrou em contato com a obra do Dr. H. Bessler, que investigava, então, a possibilidade de tratar órgãos por meio de pontos de pressão. Fitzgerald reparou que, ao resolver problemas em diferentes pacientes, com uma pequena cirurgia, alguns tinham dores acentuadas, enquanto outro tinha muito pouco. As suas investigações revelavam que os doentes que sofriam poucas dores estavam realmente a provocar em si mesmos um efeito anestésico fazendo pressão em áreas do corpo. Intrigado, continuou a pesquisar tal fenômeno, enquanto trabalhava como diretor médico no Hospital for Diseases of the Ear, Nose and Throat, em Hartford, Connecticut, experimentando muitas das suas teorias nos pacientes. Descobriu que, sendo a pressão aplicada aos dedos, provocava um efeito anestésico na mão, braço e ombro, subindo até aos maxilares, face, orelha e nariz. Utilizou então essa pressão servindo-se de ligaduras de elástico, apertadas na seção média de cada dedo, ou de grampos, que colocava na ponta dos dedos. Era capaz de praticar pequenas cirurgias apenas com o auxílio dessa técnica de pressão. E, ao exercer essa pressão numa determinada zona do corpo, aprendeu a calcular quais as outras partes corporais que seriam afetadas.

Desenvolvendo este seu trabalho, sistematizou o corpo em zonas: estabeleceram dez zonas iguais e longitudinais que percorreriam o corpo, desde o alto da cabeça as pontas dos dedos dos pés. O número dez corresponde ao número de dedos das mãos e dos pés. Cada dedo da mão e do pé ficou abrangido por uma zona. Para chegar ao conceito de divisões zonais, imaginem uma linha que passe pelo centro do corpo, havendo cinco zonas de cada lado dessa linha. O polegar e o dedo grande do pé caem na zona um, enquanto, por exemplo, o dedo mindinho e o dedo menor do pé caem na zona cinco. As zonas têm todas as mesmas larguras e estendem-se através do corpo de frente para trás. A teoria é a seguinte: partes do corpo abrangidas por uma zona estarão ligadas umas as outras pelo fluxo energético existente nessa zona e podem, por conseguinte, afetar-se entre si.

Fitzgerald e o seu colega, Dr. Edwin Bowers, ficaram tão entusiasmados com as suas descobertas que inventaram um método singular de convencer os seus confrades da validade da teoria. Faziam pressão na mão de um indivíduo céptico, e, depois, espetavam um alfinete na zona facial anestesiada pela pressão. Era uma forma bastante radical de validar uma teoria, mas dava resultado. Em 1915, Bowers o artigo que, pela primeira vez, explicou publicamente o tratamento em causa, e que os seus autores tinham designado por “terapias por zonas”. O artigo apareceu na Everybodys Magazine e intitulava-se “Para acabar com essa dor de dentes aperte o seu dedo do pé”!

Em 1917, o trabalho conjunto do Dr. Fitzgerald e do Dr. Bowers foi publicado no livro Zone Therapy. Na primeira edição havia diagramas das zonas dos pés e da correspondente divisão das zonas do corpo. Mas Fitzgerald não prestou qualquer atenção especial às áreas reflexas, hoje tão cruciais na reflexologia moderna.

Segundo o Dr. Fitzgerald a zonoterapia servia para efeitos analgésicos. Demonstrou dez zonas longitudinais que se estendiam desde os dedos até a cabeça. Cada zona corresponde a um dedo específico. O polegar e o hálux (dedão) pertencem “a zona 1, e assim até o mindinho a zona 5. E quanto às zonas transversais, foi identificada pela terapeuta alemã Hanne Marquardt, conforme a gravura abaixo”.

A classe médica daquele tempo não acolheu entusiasticamente as teorias de Fitzgerald, mas houve um clínico que acreditou no seu trabalho, o Dr. Joseph Riley. Fato este bastante audacioso, já que a assistente de investigação de Riley viria a ser Eunice Ingham, que estava destinada a dar a contribuição mais importante a reflexologia dos nossos tempos.

Eunice Ingham (1879-1974) deveria ser referida como a mãe da Reflexologia Moderna, já que foi em conseqüência da sua pesquisa e dedicação infatigáveis que a reflexologia acabou por ser reconhecida. Eunice Ingham separou o trabalho sobre os reflexos dos pés da terapia por zonas em geral. Tinha utilizado a terapia por zonas na sua prática, mas convenceu-se de que os pés deveriam ser alvos específicos da terapia, devido à sua natureza muitíssimo sensível. Mapeou os pés em relação às zonas e seus efeitos no resto do organismo, até, finalmente, ter obtido um “mapa” de todo o corpo nos próprios pés. Tanto sucesso teve a sua descobertas, e tão eficazes se mostraram os seus tratamentos que, em breve, a sua reputação se espalhou. Eunice Ingham transmitiu o seu trabalho ao público e à comunidade em geral, não constituída por médicos, quando se apercebeu de que os leigos podiam aprender as técnicas adequadas de reflexologia para se tratarem, assim como as famílias e aos amigos. Pediram-lhe para falar em convenções, e para partilhar os seus conhecimentos com quiropodistas, massagistas e fisioterapeutas, naturopatas e osteopatas. Durante mais de trinta anos, Eunice Ingham percorreu a América, ensinando o seu método por meio de livros, mapas e seminários a milhares de pessoas, pertencentes, ou não, à área da medicina. Os seus dois volumes Stories The Feet Can Tell (1938) e Stories The Feet Have Told (1951) foram, talvez, as primeiras obras escritas sobre o assunto. Hoje, o seu legado prossegue sob a direção do sobrinho, Dwight Byers, que dirige o Instituto Internacional de Reflexologia de São Petersburgo.

A terapia por zonas é, sem dúvida, a base da reflexologia moderna, e a maior parte dos reflexologistas emprega-a como um acessório útil da reflexologia. Mas, no entanto, o trabalho baseado na ação do SN, constitui de fato, o elo vital entre os pés e resto do corpo.

Bibliografia:

DOIGANS, Inge; ELLIS, Susanne, Reflexologia; Editorial Estampa.

LOURENÇO, Osni Tadeu; Reflexoterapia Podal, Sua saúde através dos pés, Editora Ground, SP.

Evandro L S de Araújo

Professor de ensino livre, Terapeuta holístico e Fisioterapeuta.

Postado 15/10/2011

História da Terapia Auricular

A auriculoterapia, em sua forma mais rudimentar, tem raízes no Egito, na Pérsia e na China. Ao longo dos séculos, encontram-se diversos documentos que relatam diferentes formas de estimulação de regiões do pavilhão auricular para o tratamento de distúrbios.

A auriculoterapia tem, desde tempos remotos, relatos de seu uso em vários casos. Hipócrates, considerado o pai da medicina, em seu livro “Geração” relata curas de impotência sexual com pequenas sangrias na orelha. Ao longo dos séculos, encontram-se documentos que relatam de tratamentos semelhantes para diversas doenças.

Em 1637, o médico português Zacutus Lusitanus descreve a utilidade de ‘cauterizações auriculares’ (corrigir empregando meios enérgicos) no tratamento da nevralgia ciática. Valsalva, em 1717, descreve precisamente a região do pavilhão auricular que estava queimando quando o paciente sofria de fortes dores de dente, esta descrição está em seu livro “De Aura Humana Tratadus”. De 1850 a 1857 surgem muitas publicações sobre a eficácia desse método no tratamento da nevralgia ciática.

“A favor dessa prática produz-se um verdadeiro entusiasmo, na verdade bastante efêmero (passageiro), já que não se podia dar-lhe nenhuma base científica” (PAUL NOGIER, 1998).

Em meados de 1950 médicos franceses da região de Lyon começaram a receber pacientes com cauterizações no pavilhão auricular. Os pacientes diziam-se aliviados de nevralgia ciática graças à cauterização (perfurações nos tecidos).

Um desses médicos era Paul Nogier, intrigado, começou a fazer em casos análogos, a mesma cauterização que parecia tão eficaz. Seus resultados foram surpreendentes tamanhas a sedação, que era quase imediata. O Dr. Nogier questionou-se se o pavilhão auricular poderia estar relacionado com outras partes do organismo, mas seus resultados foram infrutosos por muito tempo.

Estudando as nevralgias ciáticas, Nogier constatou que um bloqueio da quinta vértebra lombar é causadora freqüente dessa patologia. Então ele supôs que a quinta vértebra lombar correspondia ao local da cauterização no pavilhão. Posteriormente, concluiu que o restante da coluna ficava na continuação da anti-hélice.

Paul Nogier provou seu método partindo da coluna vertebral tratando dores em diversos locais do corpo através do estímulo de pontos distintos da orelha, provando que a eficácia do método se confirmava de modo geral.

Ele nomeou esse método de Auriculoterapia. A técnica desenvolvida por Paul Nogier.

Segundo esta terapia, existe a relação (reflexo) entre regiões determinadas da orelha e órgãos, funções ou regiões do corpo. No caso de um problema em um órgão, como por exemplo, o pulmão, uma região específica da orelha (pavilhão auricular) será afetada. Assim, um estímulo nesta região auricular também refletirá no órgão, neste caso, os pulmões.

Foram encontradas referencias a auriculoterapia em pinturas egípcias e em textos gregos, mas foi por volta de 1950, que francês Paul Nogier iniciou suas pesquisas nesta área.

Esta técnica se associa à reflexoterapia. Na auriculoterapia desenvolvida a partir das pesquisas de Nogier o estímulo é feito através de laser ou eletricidade, também sementes de diversas plantas para massagem dos pontos, sendo a mais utilizada a de mostarda. Diferenças em relação à acupuntura focada na orelha. A Auriculopuntura se baseia em princípios distintos da reflexoterapia (apesar de muitas semelhanças), associados ao conhecimento dos meridianos trabalhados pela medicina tradicional chinesa.

Em 1951, o médico francês Paul Nogier recebeu em seu consultório um paciente relatando que sofria de dor ciática e já havia tentado todos os tratamentos possíveis na época sem sucesso, porém, em uma viagem à Espanha, uma curandeira de Marselha cauterizou determinado ponto em sua orelha e curou sua dor ciática. A partir deste fato, o Doutor Nogier começou a pesquisar outros pontos da orelha para verificar a veracidade desta relação. Descobriram que na China e no Egito já havia registros de tratamentos utilizando alguns poucos pontos auriculares, porém nada muito profundo e científico. Mais tarde, graças à sua determinação, o primeiro mapa auricular completo com todos os órgãos e vértebras do corpo foram desenvolvidos e chegou às mãos do então presidente da China, Mao, que viu na Auriculoterapia uma forma de simplificar a acupuntura.

Os técnicos chineses então assimilaram ao máximo este trabalho, porém adaptando às noções de meridianos, Cinco Elementos e Yin e Yang. Em Dezembro de 1972, a Unidade de pesquisas do Exército do Povo, com sede em Naquim, publicou o primeiro livro especializado com o Mapa chinês, que possuía 200 pontos auriculares.

Anatomia Topográfica

A auriculoterapia trata disfunções orgânicas e promove analgesia através de estímulos em pontos reflexos localizados na orelha externa. É uma técnica em que se usa o pavilhão auricular para efetuar estímulos reflexos sobre o Sistema Nervoso Central. Apesar de ser um admirador da MTC (medicina tradicional chinesa) neste curso básico de auriculoterapia nos limitaremos em explicar os efeitos reflexos neurofisiológicos esperados da técnica e como explorá-los com êxito.

A auriculoterapia estimula pontos, que correspondem a todos os órgãos e funções do corpo. Ao se efetuar a estimulação desses pontos, o cérebro recebe impulsos que desencadeiam uma série de fenômenos neurofísiológicos, relacionados a diversas áreas do corpo, produzindo por feedback (realimentação) resultados homeostáticos. Esta técnica possibilita também a desintoxicação causada por drogas, álcool e nicotina. Há quem afirme que ela pode ser usada para o emagrecimento, o que acredito se o excesso de peso relacionar-se ao acúmulo de stress ou ansiedades.

O conhecimento da Auriculoterapia está se expandindo e enriquecendo, à medida que as pessoas passam a observar e relacionar os pontos com suas emoções, além dos próprios órgãos e funções do corpo.

Por exemplo: Ponto correspondente ao coração: tem função tranqüilizante; Ponto correspondente ao rim: tonifica a energia vital do corpo. Relação analógica do feto e pavilhão auricular.

O pavilhão auricular de cada pessoa apresenta forma e tamanho distintos, variando devido à raça, composição física e características individuais. Estas pequenas variações não afetam o posicionamento dos pontos auriculares, que se distribuem como um “feto” em posição cefálica, determinando os princípios gerais da representação de cada uma das partes do corpo humano no pavilhão auricular.

O pavilhão auditivo comporta-se como um Micro-sistema onde cada ponto auricular pode representar uma terminação nervosa. O estímulo exercido sobre ele percorre os ramos nervosos até o tronco cerebral e em seguida até a região do córtex cerebral correspondente ao órgão ou função estimulada (sensorial ou motor, dermátomos), de onde é enviada uma mensagem para o Hipotálamo e seqüencialmente para a hipófise (glândula pituitária), a qual governa todas as glândulas do corpo para equilibrar as funções do órgão estimulado.

Neurofisiologia da Orelha

Segundo KONIN a orelha é composta por tecido cartilaginoso onde circulam numerosos nervos importantes, os quais atuam como condutores, recebendo e emitindo informação sensorial importante. No pavilhão auditivo há uma grande enervação (segundo a teoria há interligado aos pontos reflexos da orelha ramificações de nervos cranianos em contato direto com o SNC) e quando estimulada adequadamente sensibilizará regiões específicas do SNC (sistema nervoso central), e por feedback promoverá reações reflexas em várias partes do corpo contribuindo para sua homeostasia. Estudos feitos sugerem existir aproximadamente uns 200 pontos na orelha neurofisiologicamente interligados ao SNC e as periferias do corpo, os quais têm efeitos terapêuticos comprovados por experiências clínicas.

Ainda para KONIN nas terminações nervosas Auriculares há ramificações de nervos cranianos: Nervo trigêmeo (V par), facial (VII), glossofaríngeo (IX), ramificações do plexo cervical superior e o nervo vago (X) sendo este a principal via de acesso entre o Sistema Nervoso Para-simpático e o Sistema Digestório. Os pontos, situados na orelha, correspondem a órgãos e funções do corpo. Ao se efetuar a estimulação desses pontos, o cérebro recebe um impulso que desencadeia uma série de fenômenos físicos, relacionados com a área do corpo, produzindo equilíbrio. Esta técnica possibilita também a desintoxicação causada por drogas, álcool e nicotina.

O pavilhão auricular é um dos vários microssistemas do corpo humano, assim como a palma das mãos, a planta dos pés, o crânio e outros. Na visão ocidental, cada microssistema mantém estreita relação com os demais sistemas e regiões do corpo através de reflexos cerebrais, ligando-se pela rede do sistema nervoso e comandando suas funções. Sendo assim, quando determinado órgão ou sistema do corpo apresenta alguma disfunção, o estímulo da área ou ponto correspondente na região auricular irá transmitir esta informação aos núcleos cerebrais e provocará a ação de regeneração do cérebro sobre o organismo.

A auriculoterapia serve ao tratamento de disfunções, analgesia da dor e também ao diagnóstico, já que é possível identificar-se um processo patológico através da maior ou menor reatividade ao toque em determinada zona auricular.

Referências:

http/pt.wikipedia.org.br

HADDAD, Roberto; Terapia Auricular; Editora IBTED, 1° edição, RJ.

KONIN, Jeff G; Cinesiologia Prática para Fisioterapeutas; Guanabara Koogan e Editora, LAB.

GHIKAS, Patrícia A.; CLOPPER, Michele; Cinesiologia Prática para Fisioterapeutas; Guanabara Koogan e Editora, LAB.

BORGES, Fábio; Eletrotermofototerapia, Universidade Estácio de Sá.

Evandro L S de Araújo

Professor de ensino livre, Terapeuta holístico e Fisioterapeuta.

Postado 15/10/2011

HISTÓRICO DA TERAPIA MANUAL

Para a OMS (2005: 05) a terapia manipulativa espinhal inclui todos os processos onde as mãos ou dispositivos mecânicos são usados para mobilizar, ajustar, manipular, aplicar a tração, massagem, estimular ou influenciar a espinha e tecidos paravertebrais, com o objectivo de influenciar a saúde do paciente.

É uma parte da fisioterapia constituída por um conjunto de métodos e atos com a finalidade terapêutica ou a finalidade preventiva que aplicamos manualmente sobre os tecidos musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos, obtendo de forma direto e/ou reflexa, reações fisiológicas que equilibram e normalizam as diversas alterações musculares, osteoarticulares, orgânicas e funcionais, assim como suas manifestações dolorosas. Atuam sobre restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou de bloqueios funcionais. A ação manual sobre os tecidos é realizada dentro dos limites da mobilidade fisiológica. Este conjunto de métodos e de atos poderá desencadear assim mesmo respostas vegetativas e estimular também a circulação linfática e sangüínea (VARGAS, 2003).

Trata-se da utilização terapêutica das mãos de forma rigorosa, metódica, treinada e científica, a partir da anamnésia minuciosa e detalhada, do estudo, exploração e valorização do paciente, e de provas complementares; enumerado todo ele em um conhecimento profundo de base fisioterápica da anatomia, fisiológica e do processo fisiopatológico (VARGAS, 2003).

Os osteopatas, quiropráticos e terapeutas manuais são treinados para executar manipulações e ajustes no organismo, essas técnicas podem mobilizar as articulações, melhorar a gama de movimentos, relaxarem os músculos e reduzir a dor muscular. (CHAITOW, 2002) De acordo com Lederman (2001) a terapia manual consiste em utilizar as mãos como forma de cura, podendo ser definida como uso da manipulação com propósitos terapêuticos. Os instrumentos de trabalho do terapeuta manual são baseados em técnicas, que permitem uma maior abrangência no tratamento de diferentes patologias, tendo como principal objetivo, influenciar a capacidade de reparo e cura do organismo, sendo que as modificações podem ocorrer em diferentes níveis, onde algumas estão relacionadas ao processo de reparo local, outras com a melhora da função neuromuscular e também no comportamento geral do indivíduo. Em cada um desses níveis ocorrerá uma resposta de forma diferente ao tratamento, porém algumas formas específicas podem atuar sobre todos esses mecanismos em conjunto.

Segundo BIENFAIT (1997), a lesão é uma tensão fascial causada por pequenos movimentos articulares juntamente com a frouxidão ligamentar, onde é verificada uma boa mobilidade no sentido da lesão diminuindo à tensão, e uma dificuldade de movimentação no sentido contrário, ou seja, no sentido da correção da mesma. Segundo Lederman (2001), a organização do tecido local é composta de tecidos moles como a pele, músculos, tendões, ligamentos, estruturas articulares e os diferentes sistemas de fluídos, como vascular, linfático e sinovial, onde as forças mecânicas transmitidas pela manipulação agem sobre os tecidos de três formas principais, sendo elas:

- Processos de reparo após lesão dos tecidos, onde a remodelação depende da estimulação mecânica, tornando possível a melhora da força tensiva e flexibilidade do tecido;

- Alterações das propriedades físicas e mecânicas, onde o terapeuta atuará com intuito de modificar as estruturas dos tecidos em processos patológicos como contraturas, aderências, encurtamentos de tecidos moles promovendo o alongamento e normalização dos mesmos.

- Alterações locais na dinâmica dos fluídos, melhorando a entrada e saída dos mesmos, devido à redução das obstruções estruturais no interior do tecido, podendo assim reduzir a dor e o processo inflamatório.

Os efeitos causados na mente e nas emoções pela manipulação e toque exercem uma parte importante dentro da organização psicofisiológica, onde o toque é visto como um estímulo vigoroso a essa organização. Toda a emoção é associada a uma resposta somática padronizada podendo ocorrer manifestações e alterações inespecíficas ou autônomas generalizadas no tônus muscular, e alterações a tolerância à dor. (LEDERMAN, 2001)

Trajetos neurais das terapias manuais

Segundo Cassar (2001) os trajetos neurais envolvidos na massagem pode ser mais bem compreendido pela revisão de alguns aspectos do sistema nervoso. Três tipos de neurônio formam o sistema nervoso, conforme descrito a seguir:

1. Neurônios aferentes (sensoriais). Transmitem informações dos tecidos e órgãos do corpo para o sistema nervoso central (SNC).

2. Neurônios eferentes (motores). Transmitem informações do SNC para as células efetoras (músculos ou glândulas), que recebem o impulso e a ele reagem. Os axônios de neurônios aferentes e eferentes juntam-se para formar os nervos espinhais, que emergem entre as vértebras.

3. Interneurônios. São encontrados apenas no SNC e formam conexões entre os neurônios aferentes e eferentes. Em alguns casos, entretanto, um impulso é transmitido entre neurônios aferentes e eferentes sem passar por um interneurônio; um exemplo é o reflexo do tendão patelar (ou de espasmo do joelho), no qual um golpe no tendão patelar estimula os receptores do alongamento muscular, resultando em uma contração muscular imediata. Os interneurônios também agem como “chaves” que podem ligar um impulso ou desligar e inibir sua transmissão. O sistema nervoso é dividido em duas partes: central (SNC), que compreende o cérebro e a medula espinhal, e o periférico, que consiste nos nervos exteriores ao SNC. O sistema nervoso periférico transmite sinais entre o SNC e todas as outras partes do corpo e consistem em 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos espinhais. Todos os nervos espinhais e a maioria dos nervos cranianos contêm axônios de neurônios aferentes e eferentes e podem, portanto, ser classificados como pertencentes às divisões aferente (sensorial) ou eferente (motora)

do sistema nervoso periférico.

Referências:

OMS – Organização Mundial da Saúde; Guidelines on basic training and safety in chiropractic, 39.

Disponível em: whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593717_eng.pdf

Acesso: 09 de junho de 2010.

Vargas, Adriana et al; Método Kaltenborn-Evjenth e crochetagem de Ekman; 2003 Fonte: www.wgate.com.br/conteudo/…/kaltenborn.htm

Data: 12/01/2011

Bienfait, Marcel. Bases elementares técnicas de terapia manual e osteopatia. 2.ed. São Paulo: Summus, 1997.

Cassar, MP; Manual de massagem terapêutica, 2001 – Fonte: dicaquente.com.br

Chaitow, Leon. Síndrome da Fibromialgia: um guia para o tratamento. São Paulo: Manole, 2002.

Lederman, Eyal. Fundamentos da terapia manual: fisiologia neurologia psicologia. São Paulo: Manole, 2001.

Evandro L S de Araujo

Professor de ensino livre, Terapeuta holístico e Fisioterapeuta.

Postado 15/10/2011

ALONGAMENTO MUSCULAR

Segundo Rosário (2008) os exercícios de alongamento têm como principal objetivo proporcionar maior flexibilidade de um músculo aumentando seu comprimento, possibilitando as articulações, se mover em uma determinada amplitude de movimento (ADM).

Para Moreno (2006) alongamento muscular é um recurso utilizado tanto em programas de reabilitação, sendo útil na prevenção de lesões e no aumento da flexibilidade.  As fibras muscu­lares são incapazes de alongar-se por si só, sendo necessária uma força externa aplicada ao músculo.

Conforme Rosário (2008) na prática clínica, freqüentemente o alongamento estático é o mais utilizado por ser considerado mais seguro, pois uma força relativamente constante é aplicada vagarosa e gradualmente até um ponto tolerado pelo paciente (que representa o ponto de maior comprimento muscular possível, de forma a evitar o reflexo de estiramento) e mantida por um curto período de tempo. Alongamento estático é aquele realizado por uma força passiva, externa ao paciente (por exemplo, um fisioterapeuta), o mesmo pode ser realizado pelo próprio indivíduo, desde que haja relaxamento muscular na posição alongada. O alongamento estático normalmente é utilizado para alongar isoladamente um músculo até um ponto tolerável e sustentar a posição por certo tempo, daí ser considerado segmentar. Por sua vez, o alongamento global alonga vários músculos simultaneamente, pertencentes à mesma cadeia muscular, e parte do pressuposto de que um músculo encurtado cria ‘compensações’ em músculos próximos ou distantes.

NEUROFISIOLOGIA DO ALONGAMENTO

As propriedades neurofisiológicas do tecido contráctil estão dependentes do funcionamento do fuso neuromuscular, do órgão tendinoso de Golgi e das fibras neuronais associadas, estruturas envolvidas num complexo processo de inervação recíproca. As propriedades mecânicas do tecido muscular dependem dos sarcómeros e respectivas pontes transversas de atina e miosina. “Quando um músculo é alongado passivamente, o alongamento inicial ocorre no componente elástico em série e a tensão aumenta agudamente”. Após certo ponto, ocorre um comprometimento mecânico as pontes transversas à medida que os filamentos se separam com o deslizamento e ocorre um alongamento brusco nos sarcómeros. Se um músculo é imobilizado na posição alongada por um período prolongado de tempo, o número de sarcómeros em série aumenta, dando origem uma forma mais permanente de alongamento muscular (COELHO, 2007).

MÉTODOS DE ALONGAMENTOS

Existem três métodos básicos para alongar os componentes contráteis ou não-contráteis da unidade musculotendínea: alongamento passivo aplicado manualmente ou mecanicamente, inibição ativa e auto-alongamento. O auto-alongamento pode envolver alongamento passivo, inibição ativa ou ambos. Todos os procedimentos de alongamento devem ser precedidos de algum exercício ativo de baixa intensidade ou aquecimento terapêutico para aquecer os tecidos que serão alongados. O tecido cede mais facilmente ao alongamento se o músculo está aquecido quando a força de alongamento é aplicada (KISNER e COLBY, 1998).

ALONGAMENTO PASSIVO

Como o próprio nome já diz o alongamento passivo não envolve trabalho por parte do indivíduo, ele relaxa enquanto outra pessoa movimenta o membro em determinada amplitude de movimento (HILLMAN, 2002). O terapeuta aplica uma força externa e controla a direção, velocidade, intensidade e duração do alongamento dos tecidos moles, os quais serão alongados além se seu comprimento de repouso (KISNER e COLBY, 1998). O alongamento passivo leva as estruturas além da amplitude de movimento livre. O paciente deve estar o mais relaxado possível durante o alongamento passivo. A força de alongamento é geralmente aplicada por não menos de segundos, mas preferivelmente por 15 a 30 segundos e repetidos várias vezes em uma sessão de exercícios (KISNER e COLBY, 1998).

INIBIÇÃO ATIVA

Inibição ativa refere-se a técnicas na qual paciente relaxa reflexamente o músculo a ser alongado antes da manobra de alongamento. Quando um músculo é inibido (relaxado) ocorre resistência mínima ao alongamento do músculo. As técnicas de inibição ativa relaxam somente as estruturas contráteis dentro do músculo, não os tecidos conectivos. Esse tipo de alongamento é possível somente se o músculo a ser alongado tem inervação normal e está sob controle involuntário. Não pode ser usado em pacientes com fraqueza muscular intensa, espasticidade ou paralisia devido à disfunção neuromuscular (KISNER e COLBY, 1998).

AUTO-ALONGAMENTO

O auto-alongamneto ou alongamento ativo é um tipo de exercício de flexibilidade que o paciente realiza sozinho (KISNER e COLBY, 1998). No alongamento ativo, o paciente usa seu próprio corpo para produzir alongamento de determinada área. Por exemplo, alongamento da panturrilha pode ser feito em pé, o peso corporal e a força do indivíduo produzem a amplitude de movimento. Esse grupo muscular se alonga mais facilmente com a técnica ativa que com a passiva (HILLMAN, 2002). O auto-alongamento possibilita aos pacientes manter ou aumentar independentemente a ADM conseguida em sessões de tratamento. Os princípios de intensidade e duração do alongamento que se aplicam ao auto-alongamento são os mesmos usados para o alongamento passivo (KISNER e COLBY, 1998).

INDICAÇÕES E METAS DE ALONGAMENTO

Segundo KISNER e COLBY (1998), algumas indicações para a realização de exercícios de alongamento são: quando a ADM está limitada como resultado de contraturas, adesões e formação de tecido cicatricial, levando ao encurtamento de músculos, tecido conectivo e pele; as limitações podem levar as deformidades estruturais e ser prevenidas; quando as contraturas interferem com as atividades funcionais cotidianas ou com a assistência de enfermagem; quando existe fraqueza muscular e retração nos tecidos opostos, os músculos retraídos devem ser alongados antes que os músculos fracos possam ser efetivamente fortalecidos.

A meta geral do alongamento é recuperar ou reestabelecer a amplitude de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles que cercam uma articulação. Já as metas específicas são: prevenir contraturas irreversíveis, aumentar a flexibilidade geral de uma parte do corpo antes de exercícios vigorosos de fortalecimento e evitar ou minimizar o risco de lesões musculotendíneas relacionadas a atividades físicas e esportes específicos (KISNER e COLBY, 1998). O objetivo global com o alongamento não é alongar grupos isolados aos seus limites, mas ao contrário, balancear a flexibilidade na cadeia cinética em relação às outras articulações e grupos musculares (SHANKAR, 2002).

PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES PARA O ALONGAMENTO

Algumas contra-indicações para a prática de alongamentos são:

Bloqueio ósseo limitando a mobilidade articular;

Inflamação ou infecção nas estruturas envolvidas;

Em caso de dor aguda, cortante, com o movimento articular ou com o alongamento muscular;

Integridade óssea ou vascular comprometida;

Presença de hematomas ou outras indicações de traumatismos teciduais;

Limitação da ADM por alterações, que não sejam por retração muscular;

Quando as contraturas ou tecidos moles encurtados forem à base de habilidades funcionais, particularmente em pacientes com paralisia ou fraqueza muscular intensa (KISNER e COLBY, 1998; ALTER, 1999).

Durante a realização dos exercícios de alongamento algumas precauções devem ser tomadas:

Não forçar as articulações além da amplitude normal de movimento;

Estabilizar as fraturas recém consolidadas;

Evitar alongamentos vigorosos após uma imobilização prolongada, devido à perda de tensão sofrida pelos tendões e ligamentos podendo resultar em ruptura;

Ter cuidado com pacientes com osteoporose, repouso prolongado no leito e idade avançada;

Cessar o alongamento na presença de dor acentuada durante sua realização (KISNER e COLBY, 1998).

COMPRIMENTO MUSCULAR

O músculo estriado esquelético adapta-se às alterações em seu comprimento por meio da regulação no número de sarcômeros em série, e a manutenção de uma determinada posição é fator determinante na regulação desse número (ROSA, GABAN e PINTO; 2002). Quando os músculos são alongados além do comprimento superior ao normal, ocorre a hipertrofia. Isso acarreta o acréscimo de novos sacômeros nas extremidades das fibras musculares, onde se inserem nos tendões (GUYTON e HALL, 2002).

Inversamente, quando o músculo permanece encurtado continuamente, para menos que seu comprimento normal, os sarcômeros, nas extremidades das fibras musculares, desaparece com rapidez aproximadamente igual. É através desses processos que os músculos são remodelados continuamente, para manter o comprimento adequado, para a contração muscular apropriada (GUYTON e HALL, 2002).

Quando o músculo é estirado ou encurtado, o sarcômero passa a atingir um comprimento maior ou menor do que o de repouso e, por tanto, há redução na sobreposição entre os filamentos contráteis. O ajuste parece ocorrer para que o comprimento do sarcômero retorne ao seu comprimento funcional (TABARY et al, 1972).

Segundo TABARY et al (1972), as modificações no comprimento da fibra muscular provavelmente ocorrem para manter o comprimento fisiológico e funcional do sarcômero. Os tendões são frequentemente tratados como estruturas inextensíveis que transmitem as alterações do comprimento muscular às suas inserções ósseas. Contudo, muitas vezes o tendão se comporta com maior complacência que o próprio músculo, podendo contribuir como armazenador de energia elástica e conseqüentemente, como realinhador durante as atividades motoras cíclicas (DURIGON, 1995).

Além da redução no comprimento da fibra e no número de sarcômeros em músculo imobilizado na posição encurtada, estudos também demonstram aumento em sua resistência passiva e isso, provavelmente, é devido à alteração na remodelação no tecido conjuntivo nos músculos mantidos encurtados (ROSA, GABAN e PINTO; 2002).

Foi observado aumento na proporção de colágeno, diminuição no conteúdo de glicosaminoglicanas e água da matriz extracelular com conseqüente aproximação de suas fibras, deposição aleatória do colágeno recém-formado e formação de ligações cruzadas anormais entre as mesmas. Todas essas mudanças no tecido conjuntivo parecem ocorrer para proteger o músculo de um alongamento muscular excessivo (ROSA, GABAN e PINTO; 2002).

FATORES QUE DEVEM DETERMINAM O ALONGAMENTO

A quantidade e duração da força aplicada e a temperatura do tecido durante a realização do alongamento são os principais fatores que determinam o grau de alongamento elástico e plástico que ocorre com o alongamento do tecido conjuntivo. O alongamento elástico é exacerbado pelo alongamento com muita força e pouca duração, ao passo que o plástico resulta do alongamento de pouca força e longa duração. Numerosos estudos assinalaram a eficácia do alongamento prolongado com níveis baixos a moderada de tensão (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000)

A força, freqüência e a duração do alongamento devem ser especificadas na prescrição de exercícios. Todos estes fatores exercem um papel importante ao se determinar tanto a eficiência do alongamento quanto a tendência à sobrecarga e o potencial de lesões durante o alongamento (SHANKAR, 2002). Ainda não foi determinado um arcabouço temporal preciso para manter um alongamento estático. A força de alongamento é geralmente aplicada por não menos que 6 segundos, mas preferivelmente por 15 a 30 segundos e repetida várias vezes em uma sessão de exercícios (ALTER, 1999).

O trabalho de TAYLOR et al (1990) feito com animais sugere que o maior alongamento muscular ocorre durante os primeiros 12 a 18 segundos de um alongamento estático e durante os primeiros quatro alongamentos estáticos de uma série de 10. WALLIN et al (1985) relata que três sessões de alongamento por semana melhoram a flexibilidade, mas ganhos maiores na flexibilidade foram obtidos quando o alongamento foi realizado cinco vezes por semana. Após a flexibilidade ter sido  aumentada por meio de um programa de treinamento, uma sessão de alongamento por semana é suficiente para manter os alongamentos.

RECEPTORES SENSORIAIS

Três receptores principais têm implicações para o alongamento e manutenção da amplitude de movimento favorável. Esses receptores são os fusos musculares, os órgãos tendinosos de Golgi (OTGs) e os mecano-receptores articulares (ALTER, 1999).

FUSOS MUSCULARES

O fuso muscular é o principal órgão sensitivo do músculo e é composto de fibras intrafusais microscópicas que ficam paralelas à fibra extrafusal. São consideradas unidades contráteis regulares do músculo, o fuso está ligado às fibras extrafusais, assim quando o músculo é alongado ocorre também o alongamento do fuso. O processo de excitação do fuso muscular ocorre quando um estímulo de alongamento é aplicado. O fuso muscular monitora a velocidade e duração do alongamento e detecta as alterações no comprimento do músculo. As fibras do fuso muscular são sensíveis à rapidez com a qual um músculo é alongado (ALTER, 1999).

Existem dois tipos de fusos musculares: primários e secundários. Os fusos primários respondem tanto ao grau de alongamento muscular como ao ritmo desse alongamento (resposta dinâmica). Os fusos secundários respondem somente ao grau de alongamento (resposta estática). A resposta dos fusos promove a ativação do reflexo de alongamento e inibição da elaboração de tensão no grupo dos músculos antagonistas (inibição recíproca) (HALL, 2000).

O reflexo de alongamento, também conhecido como reflexo miotático é decorrente da ativação dos fusos em um músculo distendido, promovendo uma resposta rápida através de uma transmissão neural, com estimulação dos nervos aferentes que conduzem estímulos dos fusos até a medula espinhal, os nervos eferentes trazem de volta a resposta resultando em elaboração de tensão no músculo. O procedimento para realização de um alongamento muscular consiste, portanto, em minimizar os efeitos dos fusos musculares (ALTER, 1999).

ÓRGÃOS TENDINOSOS DE GOLGI

O órgão tendinoso de Golgi (OTG) localiza-se próximo a junção músculotendínea, enrola-se nas extremidades das fibras extrafusais do músculo e é sensível à tensão causada tanto pelo alongamento passivo quando pela contração muscular (ALTER, 1999).

É um mecanismo de proteção que inibe a contração do músculo respondendo através de suas conexões neurais, inibindo a elaboração de tensão no músculo (promovendo relaxamento muscular) e não permitindo a tensão nos músculos antagonistas. Tem um limiar muito baixo de disparo após uma contração muscular ativa e tem um alto limiar de disparo para o alongamento passivo (ALTER, 1999).

MECANORRECEPTORES ARTICULARES

Todas as articulações sinoviais do corpo são supridas de quatro variedades de receptores de extremidades nervosas. Esses receptores articulares sentem forças mecânicas nas articulações, tais como pressão de alongamento e distensão. São classificados como tipo I,II,III e IV, de acordo com as características morfológicas e comportamentais. Os mecanorreceptores do tipo I consistem de grupos de corpúsculos globulares encapsuladas e são denominados de Golgi-Mazoni; estão localizados na camada externa da cápsula articular fibrosa, são receptores de limiar baixo e adptação lenta, possuem várias funções como: promoção da sensação cinestesica e postural, facilitação dos tônus muscular, regulação da pressão articular, entre outros. O tipo II é chamado de corpúsculo de Pacine, são representados por corpúsculos maiores, grossamente encapsulados e cônicos. Está localizado na cápsula articular fibrosa, em suas camadas mais profundas e em coxins gordurosos articulares. São conhecidos como mecanorreceptores dinâmicos ou de aceleração, pois possuem limiar baixo e adaptação rápida (ALTER, 1999).

Os mecanorreceptores do tipo III são corpúsculos finamente encapsulados, confinados aos ligamentos intrínsecos e extrínsecos de muitas articulações. Chamados de corpúsculo de Ruffine possuem alto limiar que se adaptam lentamente, respondendo somente a altas tensões geradas nos ligamentos articulares, tem como função à monitoração da direção do movimento e inibição reflexa da atividade de alguns músculos. Ao contrário dos mecanorreceptores, o tipo IV ou terminações nervosas livres são desencapsulados. São encontrados nos coxins gordurosos e por toda cápsula articular. Constituem o sistema de receptor de dor dos tecidos articulares. Sob condições normais, esses receptores são inteiramente inativos. Contudo, eles se tornam ativos quando os tecidos articulares que contêm esse tipo de extremidade nervosa são submetidos à acentuada deformação mecânica ou irritação química (ALTER, 1999).

Referências:

SHANKAR, Kamala; Prescrição de exercícios. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

ALTER, M. J. Ciência da Flexibilidade. 2. ed. São Paulo: Artmed, 1999.

COELHO, Luís Filipe dos Santos. O treino da flexibilidade muscular e o aumento da amplitude de movimento: uma revisão crítica da literatura. Motri., out. 2007, vol.3, no.4, p.22-37. ISSN 1646-107X.

DURIGON, O. Alongamento muscular. Revista Fisioterapia Universidade São Paulo. v.2, n. 2, p. 72 – 78, 1995.

HALL. S. J. Biomecânica básica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

GUYTON, A. C.; HALL, J. E.. Tratado de fisiologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

WALLIN, D.; EKBLOM, B.; GRAHN, R.; NORDENBORG, T. Improvement of muscle flexibility: a comparison between two techniques. Am JSports Méd, p. 263 – 268, 1985.

HILLMAN, S. K., Avaliação, prevenção e tratamento imediato das lesões

espotivas. 1. ed. São Paulo: Manole, 2002.

MORENO, Marlene A; Efeito de um programa de alongamento muscular pelo método de Reeducação Postural Global sobre a força muscular respiratória e a mobilidade toracoabdominal de homens jovens sedentários; Trabalho realizado no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Cardiovascular e de Provas Funcionais da Faculdade de Ciências da Saúde – FACIS – da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Piracicaba (SP) Brasil, 2006; J Bras Pneumol. 2007.

ROSÁRIO, José L P et al; Reeducação postural global e alongamento estático segmentar na melhora da flexibilidade, força muscular e amplitude de movimento: um estudo comparativo; Fisioterapia e Pesquiza; 2008; SP, São Paulo.

ROSA, G.; GABAN, G.; PINTO, L.. Adaptações mofofuncionais do músculo estriado esquelético relacionado a postura e o exercício físico. Fisioterapia Brasil, v. 3, n. 2, p. 100 – 107, 2002.

SHANKAR, Kamala; Prescrição de exercícios. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

TABARY, J.C.; TABARY, C. TARDIEU, G. ; GOLDSPINK, G. . Physiological and structural changes in the cat’s soleus muscle fibres due to immobilization at different lengths by plaster castc. J. Physiol. 1972; 24: 231-244.

TAYLOR, D.C.; DALTON, J. D.; SEABER, A. V. ; GARRET, W.E.; Viscoelastic properties of muscle-tendon units: The biomechanical effects of stretching. American Journal of Sports Medicine, 18, p. 300-309, 1999.

KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios terapêuticos – fundamentos e técnicas. São

Paulo: Manole, 1998.

Evandro L S de Araújo

Professor de ensino livre, Terapeuta holístico e Fisioterapeuta.

Postado 15/10/2011

ARTROCINEMÁTICA E OSTEOCINEMÁTICA

Movimentos artrocinemáticos

Os movimentos artrocinemáticos ocorrem ao longo da amplitude de movimento, geralmente é muito utilizado para restaurar a biomecânica articular normal diminuindo a dor, alongando ou liberando com menos trauma determinadas estruturas. São cinco os movimentos artrocinemáticos: giro, rolamento, tração, compressão e deslizamento (PINTO, 2001).

Rolamento

Durante o rolamento um osso rola sobre o outro com as seguintes características:

• As superfícies são incongruentes.
• Novos pontos de uma superfície encontram novos pontos na superfície oposta.
• Nas articulações com a biomecânica normal o rolamento só ocorre em combinação com os movimentos de deslizamentos e giro, porém quando o rolamento ocorre sozinho causa compressão nas superfícies do lado que o osso esta se movendo, o que pode provocar uma lesão articular, e uma separação no outro lado.
• A superfície que se move seja ela convexa ou côncava não influencia a direção do movimento ósseo (PINTO, 2001).

Giro

Durante o giro um osso realiza um giro sobre o outro osso com as seguintes características:

• O osso faz uma rotação sobre um eixo mecânico estacionário.
• O ponto na superfície que se move faz um círculo na medida em que o osso gira.
• O giro dificilmente ocorre sozinho, mas geralmente em combinação com o deslizamento (PINTO, 2001).

Deslizamento

Durante o deslizamento um osso desliza sobre o outro com as seguintes características:

• As superfícies articulares são congruentes.
• O mesmo ponto em uma superfície faz contato com novos pontos na superfície oposta.
• O deslizamento não ocorre sozinho devido as superfícies articulares não serem totalmente planas, ou seja, completamente congruente.
• Diferentemente do rolamento, a superfície articular que se move influência a direção do deslizamento, o que é chamado como regra do convexo – côncavo.
• Quando a superfície articular que se move é convexo o deslizamento ocorre na direção aposta à do movimento angular do osso.
• Quando a superfície que se move é côncava o deslizamento ocorre na mesma direção do movimento angular do osso (PINTO, 2001).

Regras do côncavo e convexo

Segundo Konin (2006) o segmento ósseo com superfície distal convexa dinâmica se move em superfície côncava estática em direção “oposta” ao sentido do movimento proximal, ao passo que na superfície côncava dinâmica sobre uma superfície convexa estática os movimentos ocorrem em “ambos os lados”.

Obs.: Na ocorrência de distúrbios (sub – luxação) a superfície côncava estática sobre uma convexa se movimentando, o rolamento ocorre no sentido do bloqueio articular, deslizando do lado oposto. Já na convexa estática com uma côncava se movimentando, tanto o deslizamento como o rolamento ocorre do mesmo lado do bloqueio articular.

Compressão

Durante a compressão uma superfície articular se aproxima uma da outra com as seguintes características:

• A compressão causa diminuição no espaço articular entre as partes ósseas.
• Ocorre normalmente nos membros inferiores e na coluna durante a sustentação do corpo.
• Ocorre compressão com a contração muscular gerando estabilidade articular, impedindo lesões articulares.
• Com a compressão o líquido sinovial move-se para as estruturas articulares avasculares nutrindo-as e lubrificando-as.
• Cargas excessivas de compressão causam lesões articulares, principalmente na cartilagem articular (PINTO, 2001).

Tração

• Durante o movimento de tração as superfícies articulares afastam-se uma da outra com as seguintes características.
• Ocorre separação das superfícies articulares quando são puxadas distalmente uma da outra.
• Pode ocorrer tração no eixo longo do osso resultando em deslizamento caudal.
• Pode ocorrer tração em ângulo reto onde resulta na separação articular propriamente dita (PINTO, 2001).

MOVIMENTOS OSTEOCINEMÁTICOS

Segundo Pinto (2001) os movimentos osteocinemáticos são os movimentos fisiológicos ósseos. Ocorre no plano sagital (movimentos de flexão e extensão), plano horizontal (movimentos de rotação interna e externa), plano frontal (movimentos abdução e adução).

BIOMECÂNICA DA CARTILAGEM

A cartilagem articular não apresenta vasos sanguineos, linfáticos nem supremento nervoso. A cartilagem articular é um tecido conjuntivo especializado com grande quantidade de matriz extracelular, onde contém fibras colágenas, proteoglicanas, água, sais inorgânicos, glicoproteínas e lipídios. A proteoglicana é formada por um núcleo protéico central e possui glicosaminoglicanas sulfatadas (GAGs) ligadas a esse núcleo (RENNER, 2005).

Para entender a biomecânica da cartilagem é imprescindível entender a composição comportamental das proteoglicanas, que segundo Renner (2005) é fortemente hidrofílica, possui cargas negativas que atraem cátions (como o Na+) onde são osmoticamente ativos sugando grandes quantidades de água e com esta característica contribuem na resistência compressiva da cartilagem que tem a função de absorver o choque bem como a distribuição de cargas.

Segundo Renner (2005) a orientação espacial do colágeno associada às propriedades e concentração de suas proteoglicanas tem implicações biomecânicas. Quando não há carga na cartilagem, o fluído preenche a matriz se espalhando através da cartilagem. No entanto, na presença de carga a permeabilidade da cartilagem (através das proteoglicanas) possibilita através de tais fluidos uma resistência de absorção ao choque e ao mesmo tempo um enfraquecimento e redução desta permeabilidade impedindo o controle do fluxo dos fluidos. Estes fluidos retidos nas proteoglicanas absorvem o impacto e em função das forças compressivas fluem para fora (saem da cartilagem para o espaço capsular). Desta forma, a biomecanica da cartilagem através das proteoglicanas bem se compara aos efeitos mecânicos de uma esponja ensopada de água.

A importância de se considerar a biomecânica da cartilagem é que segundo Renner (2005) a imobilização provoca alterações funcionais na cartilagem. Outro achado bastante presente é a diminuição no conteúdo de proteoglicana (RENNER, 2005).

MOBILIZAÇÃO ARTICULAR

Segundo Resende (2005) a mobilização articular refere-se aos “movimentos acessórios passivos” que compreende no giro, rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares que promove a congruência articular, isto diminui o atrito mecânico na articulação melhorando a dor, edema e função do segmento comprometido.

Segundo Konin (2006) a mobilização articular por meio do movimento acessório segue a regra do côncavo e convexo.

Resende (2005) ainda diz que a técnica de mobilização articular proposta por Maitland baseia-se em um sistema graduado de avaliação e tratamento, através de movimentos passivos oscilatórios, rítmicos, graduados em quatro níveis que variam de acordo com a amplitude dos movimentos acessórios normalmente presentes nas articulações. Os graus I e II da mobilização de Maitland correspondem à aplicação dos movimentos oscilatórios, com ritmo lento no início da amplitude do movimento acessório da articulação, livre da resistência oferecida pelos tecidos e são indicados nos casos de processos dolorosos articulares. A carga imposta durante a manobra grau III e IV promove a adaptação viscoelástica dos tecidos conectivos, indicada para recuperar os movimentos acessórios quando existir uma restrição a esse mesmo movimento.

Maitland desenvolveu seu método, fundamentando-se na regra côncavo-convexa. Esse princípio aborda a combinação dos movimentos que ocorrem nas articulações sinoviais conforme a sua superfície.A superfície convexa móvel desliza no sentido oposto ao movimento osteocinemático. No caso da articulação talocrural, o tálus é convexo e a tíbia é côncava. Durante o movimento de dorsiflexão do tornozelo, ocorre o deslizamento posterior do tálus em relação à tíbia.A mobilização articular em deslize posterior do tálus, graus III e IV tem como objetivo favorecer o ganho da amplitude do movimento de dorsiflexão que se encontra limitado em diferentes situações como é o caso das entorses laterais do tornozelo (RESENDE, 2005).

Efeitos fisiológicos

Restaurar a biomecânica articular com os efeitos fisiológicos:

• Movimenta o líquido sinovial levando nutrientes para as partes avasculares da articulação.
• Mantém a extensibilidade e a força de tensão nos tecidos articulares e periarticulares.
• Inibe a ação dos nociceptores profundos e superficiais através de estímulos dos mecanoceptores articulares (PINTO, 2001).

Para Barbosa (2008) e Maitland, existem cinco graus para a classificação por suas diferentes formas de aplicação e efeitos fisiológicos:

• Grau I é caracterizado por micromovimentos no início do arco, tendo como efeito fisiológico a entrada de informações neurológicas através de mecanorreceptores, ativando as comportas medulares.
• Grau II, movimento grande no meio do arco ativando as comportas medulares, estimulando o retorno venoso e linfático e causando clearance articular.
• Grau III, movimento por todo arco, causando os mesmos efeitos do grau II acrescido de estresses nos tecidos encurtados por aderências.
• Grau IV, micromovimentos no final do arco que promovem estresses teciduais capazes de movimentar discretamente tecidos fibróticos. Essas quatro graduações são classificadas como mobilizações articulares.
• Já o grau V, trata-se da manipulação articular, apresentando movimento minúsculo de alta velocidade no meio do arco, que promove a quebra de aderências, ativa os órgãos tendinosos de Golgi, podendo alterar drasticamente as condições dos tecidos que envolvem a articulação (BARBOSA, 2008)

Logo, a mobilização articular nos graus II e III teria como objetivo direcionar o processo de remodelamento tecidual, reduzindo a proliferação de tecido fibrótico, diminuindo a formação de pontes cruzadas de colágeno e de adesões do tendão aos tecidos que o cercam. Influenciaria também a dinâmica dos fluidos, que ajudaria a reduzir o acúmulo de subprodutos da inflamação, e, assim, modulando o processo de dor (BARBOSA, 2008)

Indicações

• Hipomobilidade articular causada por processos degenerativos como traumas, microtaumas de repetição, imobilização, maus hábitos posturais, desuso, idade avançada.
• Dor e espasmo muscular.
• Processos inflamatórios sem efusão articular.
• Patologias que causam uma hipomobilidade articular progressiva, como artrite reumatóide (PINTO, 2001).

4.3 Contra – indicações e cuidados

• Hipermobilidade.
• Efusão articular: Devido ao acumulo de líquido no interior da cápsula articular (líquido sinovial, sangue, exudado etc.) que já esta distendida, o que provoca a dor devido ao estimulo dos nociceptores, um alongamento ou mobilização articular irá provocar uma maior distensibilidade causando mais dor, porém movimentos delicados oscilatórios podem em alguns casos ajudar a diminuir a dor e o edema articular por melhorar o fluxo de líquido e manter a mobilidade já existente da articulação lesionada.
• Processos inflamatórios agudos: No processo inflamatório ocorre acúmulo exudato intra-articular causando distensibilidade da cápsula articular, o que promove dor, técnicas de alongamento não são indicadas devido a origem da dor se causada pela resposta do organismo pelo excesso de líquido e espasmo articular, e não devido ao tecido mole estar encurtado. Apesar de muitos fisioterapeutas utilizarem o alongamento para “ganhar arco de movimento” durante a inflamação aguda, esta é contra-indicada por aumentar a dor e o espasmo articular devido à resposta do organismo ao tentar proteger-se do alongamento e também, quando o edema reduzir poderá ocorrer subluxações devido a uma hipermobilidade causada pelo excesso de distensibilidade capsular provocado pela mobilização articular.
• Devemos ter precauções com doenças ósseas detectadas no RX, fraturas não consolidadas, tecido conectivo recém-formado (processos cirúrgicos), artrite reumatóide e idosos (devido ao enfraquecimento do tecido mole, técnicas de mobilização podem romper algumas estruturas periarticulares causando imobilidade e dor) (PINTO, 2001).

TRAÇÃO

A tração é definida como o processo de tracionar um segmento do corpo com o objetivo de separá-lo. Este procedimento pode ser executado mecanicamente, utilizando-se uma máquina de tração ou pode ser feito manualmente (PRENTICE, 2002; OLIVEIRA, 2006).

Para Oliveira (2006) a tração pode ser tolerada pelo paciente durante o estágio agudo e tem a vantagem de alargar o espaço discal e possivelmente reduzir a protrusão nuclear diminuindo a pressão no disco.

Efeitos da Tração

Segundo Oliveira (2006), o efeito principal da tração é o aumento ou manutenção da densidade do osso. Nos ligamentos encurtados a tração é importante no restabelecimento do comprimento normal, pois, fornece tensão que estimula o ligamento a fazer mudanças adaptativas sobre o comprimento e força. Nos discos a tração tem um bom efeito sobre a dor por aumentar a separação dos corpos vertebrais diminuindo a pressão central no espaço do disco e estimulando o núcleo do disco que volta a posição central, permitem melhor fluxo de sangue no músculo que também ativa os proprioceptores diminuindo a irritação muscular.

Indicações conforme Oliveira (2006):

• Compressão da raiz nervosa
• Herniação discal
• Espondilolistese
• Estreitamento do forame intervertebral
• Formação de osteófitos
• Doenças articulares degenerativas
• Dor subaguda
• Hipomobilidade articular
• Dor discogênica
• Espasmo muscular ou protetor
• Distensão muscular
• Contratura de ligamento vertebral ou tecido conjuntivo
• Melhora do fluxo arterial, venoso e linfático.

Contra-Indicações conforme Oliveira (2006):

• Entorse ou distensões agudas
• Inflamação aguda
• Fraturas
• Instabilidade articular vertebral
• Tumores
• Doenças ósseas
• Osteoporose
• Infecções nos ossos ou articulações
• Condições vasculares
• Mulheres grávidas
• Problemas cardíacos ou pulmonares.

NOÇÕES DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR NO CONCEITO MULLIGAN

Abordagem Mulligan de Mobilização da Coluna Vertebral e Membros

Brian Mulligan é um fisioterapeuta inovador e criativo que desenvolveu técnicas de mobilização articular que essencialmente envolvem movimentos acessórios passivos exclusivos e movimentos acessórios passivos combinados com movimentos fisiológicos ativos. Atualmente as técnicas desenvolvidas por Mulligan têm conquistado muitos adeptos fisioterapeutas e a simpatia dos pacientes pela sua eficácia. Mulligan tem duas teorias principais para explicar o sucesso das técnicas espinhais e periféricas:

Teoria da Deficiência Posicional

Deficiências posicionais das superfícies articulares, que normalmente são invisíveis ao exame radiológico, podem provocar sintomas e que quando corrigidas provocam uma resposta de melhora curiosamente rápida independentemente do tempo da existência da disfunção (CÊRA).

Teoria da Restauração da Memória do Movimento Normal:

Os movimentos constituem-se de uma série de atividades automáticas adquiridas durante o crescimento e desenvolvimento; esses padrões podem ser conscientemente modificados. Dor e disfunção produzem padrões anormais de movimentos que podem ser adquiridos e participar nas ações automáticas. Mulligan prega a idéia de reeducar ações normais com ajuda de deslizamentos acessórios para estimular a recuperação dos movimentos automáticos da vida cotidiana (CÊRA).

Quando a rigidez no fim da amplitude é o principal problema ou o mais importante, pode-se aplicar sobrepressão passiva no final da amplitude ativa sem liberação do deslizamento acessório. Mulligam se refere a essa sobrepressão como a “nata da técnica”. Exercícios, imobilização com esparadrapo, orientação postural e métodos de auto – tratamento do paciente são importante procedimentos auxiliares utilizados por Mulligan (CÊRA).

Conceitos principais

• MCM – Movimento acessório passivo combinado com movimento fisiológico ativo. Pode também combinar com sobrepressão no final da amplitude (CÊRA).
• FAD- Fenômeno de Alívio da Dor: Compreendem três técnicas passivas alongamento, deslizamento e compressão respectivamente, e uma executada pelo paciente (CÊRA).
• Para a mobilização das articulações periféricas duas regras têm que ser seguidas: a regra do côncavo e convexo e a regra do plano articular. Ambas ajudam a decidir a direção da técnica e a aplicação de forma indolor (CÊRA).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARBOSA, RI et al; A influência da mobilização articular nas tendinopatias dos músculos bíceps braquial e supra-espinal; Revista Brasileira de Fisioterapia, vol.12 no.4 São Carlos July/Aug. 2008; Ribeirão Preto (SP), Brasil.

CÊRA, Milton; A abordagem Mulligan de Mobilização da Coluna Vertebral e Membros; Fonte: http://www.colunasemdor.com.br/fisioterapia/mulligan.html; Data: 11/01/2011

OLIVEIRA, Alessandra F de O; Verificação da eficácia da tração cervical na melhora da funcionalidade em paciente com osteoartrose cervical; Faculdade Assis Gurgacz; 2006 Cascavel.

PINTO, Eriane N; Osteocinemática e artrocinemática; 2001 Fonte: www.wgate.com.br/fisioweb

Data: 12/01/2011

KONIN, Jeff G; Cinesiologia Prática para Fisioterapeutas; Guanabara Koogan e Editora LAB; 2006, Rio de Janeiro.

RESENDE, M A et al; Estudo da confiabilidade da força aplicada durante a mobilização articular ântero-posterior do tornozelo; 2005, São Francisco, Belo Horizonte, MG.

RENNER, Adriana F; O efeito de um protocolo de alongamento muscular passivo sobre a cartilagem articular; Dissertação de mestrado, 2005, Universidade federal de São Carlos.

Evandro L S de Araujo

Professor de ensino livre, Terapeuta holístico e Fisioterapeuta.

Postado 15/10/2011

Mitos e verdades sobre efeitos, reações e segurança de manipulação articular de alta velocidade e baixa amplitude na coluna lombar.

A HISTÓRIA DA MASSAGEM

A massagem tem uma longa história permeada de uma vasta literatura. Alguns dos fatos históricos são amplamente difundidos, e a necessidade de repeti-los quase que poderia ser contestada. Ainda assim, a história da massagem continua sendo um tema importante tanto para estudantes como para profissionais e, portanto, merece uma menção em qualquer livro sobre massoterapia.

A prática da massagem vem desde os tempos pré-históricos, com origem na Índia, China, Japão, Grécia e Roma. A massagem tem sido citada na literatura desde tempos remotos, sendo a referência mais antiga a que aparece no Nei Ching, um texto médico chinês escrito num período anterior a 2500 a C. escritos posteriores sobre a massagem foram desenvolvidos por eruditos e médicos, como Hipócrates no século V a.C. e Avicena e Ambrose Pare nos séculos X e XVI (para alguns autores seria o século XVII) d.C., respectivamente. Um livro muito famoso sobre massagem, The Book of Cong-Fou, foi traduzido por dois missionários, Hue e Amiot, criando um grande interesse e influenciando o pensamento de muitos profissionais da massagem.

A palavra terapêutica é definida como “de, ou relacionado ao tratamento ou cura de um distúrbio ou doença”. Ela vem do grego therapeutikos e relaciona-se ao efeito do tratamento médico (therapeia). A palavra massagem também vem do grego masso, que significa “amassar”. Hipocrátes (480a.C.) usou o termo anatrípsis, que significa “friccionar pressionando o tecido”, e este foi traduzido, posteriormente, para a palavra latina frictio, que significa “fricção” ou “esfregação”. Este termo prevaleceu por um longo tempo e ainda era usado nos Estados Unidos até 1870. A expressão para massagem na Índia era shampooing; na China a massagem era conhecida como Cong-Fou e, no Japão, como Ambouk. A história da massagem em geral é registrada cronologicamente, mas, em vez de seguirmos esse rumo, é interessante considerar algumas de suas aplicações históricas como um recurso terapêutico.

Relaxamento.

O relaxamento, que em si mesmo possui um valor terapêutico, talvez seja o efeito mais livremente associado com a massagem. Já em 1800 a.C., os hindus usavam a massagem para redução de peso, indução do sono, combate à fadiga e relaxamento. Ao longo dos séculos, a capacidade de relaxamento da massagem tem sido usada para tratar muitas condições, como histeria e neurastenia (uma forma de síndrome pós-viral).

Saúde geral.

A massagem combinada com exercícios, sempre foi preconizada como um cuidado com a saúde geral. Descobertas arquiológicas indicam que o homem pré-histórico usava linimentos e ervas para promover o bem–estar geral e adquirir uma proteção contra lesões e infecções. As poções friccionadas no corpo também teriam um efeito curativo, especialmente se a “esfregação” fosse realizada por um “curandeiro” religioso ou médico. Na arte indiana da medicina Ayurveda, esperava-se que o paciente passasse por um processo de shampooing, ou massagem, todas as manhãs, após o banho. As propriedades de promoção da massagem, dos exercícios e da hidroterapia foram mencionados nos escritos do médico e filósofo árabe Ali Abu Ibn Szinna (Avicena) no século X d.C.

Os exercícios físicos, ou “ginásticos”, foram novamente incorporados aos recursos de cuidados da saúde no século XVIII e começo do século XIX. Francis Fuller, na Inglaterra, e Joseph-Clement Tissot, na França, defendiam um sistema integrado de exercícios e movimentos para preservação e restauração da saúde. Fuller faleceu em 1706, mas seu trabalho sobre ginástica ainda foi impresso até 1771.Um sistema similar de ginástica médica foi criado por Tissot, que usava poucos movimentos de massagem, com exceção de alguns movimentos de fricção, e um livro com o seu trabalho foi publicado em 1780 (Licht, 1964). Esses dois pioneiros antecederam o médico sueco Per Henrik Ling, e muito provavelmente influenciaram suas idéias sobre a ginástica.

Per Henrik Ling (1778-1839) desenvolveu a ciência da “ginástica”, forma de tratamento que combinava massagem e exercícios. O componente de massagem como forma de terapia não foi particularmente salientado por Ling, já que era apenas uma parte do tratamento geral e ele dava maior importância aos exercícios realizados pelo paciente e pelo “ginasta” (o profissional da massagem). O sistema de tratamento de Ling ficou conhecido como o Movimento Sueco, ou Movimento da Cura. Muitos anos após sua morte, a massagem foi retirada das rotinas de tratamento e praticada isoladamente como massagem sueca. Da mesma forma, ocorreram mudanças nos objetivos do tratamento. Ling também havia defendido o Movimento Sueco para melhorar a higiene e evitar doenças, mas, no final do século XIX, os médicos interessavam-se pelo método de Ling apenas como um tratamento para doenças. O sistema de massagem de Ling foi introduzido na Inglaterra em 1840, logo após sua morte.

Em 1850, o Dr. Mathias Roth escreveu o primeiro livro em inglês sobre os movimentos suecos. Ele também traduziu um ensaio escrito por Ling sobre as técnicas e seus efeitos. Entre 1860 e 1890, o Dr. George H. Taylor, de Nova York, publicou muitos artigos sobre a Cura pelo Movimento sueco, que aprendera com Per Henrik Ling. Seu irmão, Charles Fayette Taylor, também era um escritor ardente sobre o tema. Nos últimos anos do século XIX, quando a massagem era amplamente usada, afirmava-se que a Cura pelo Movimento Sueco tinha muitos efeitos positivos sobre a saúde geral e no tratamento de doenças. Tais afirmações eram descritas e apoiadas por estudos de casos nos escritos de George Taylor. Algumas dessas afirmações, são válidas até hoje.

Circulação Sangüínea.

Ocorria uma melhora na circulação sangüínea após a ginástica e a aplicação da massagem; dizia-se que esse benefício era tanto sistêmico quanto restrito a uma região. Com aumento da circulação sangüínea, os tecidos eram nutridos e a secreção das glândulas intensificada. O retorno venoso também era melhorado, reduzindo assim a congestão.

Respiração.

A expansão do tórax aumentava consideravelmente como resultado do exercício e da massagem. A respiração melhorava como conseqüência dessa mudança, o que garantia a prevenção contra doenças como a tísica (tuberculose). Além disso, uma melhora na respiração tornava a eliminação de toxinas mais eficiente e, assim, o nível de fadiga era reduzido e a condição geral do corpo melhorava. Deformidades da caixa torácica também eram corrigidas com o sistema de exercícios e massagem.

Órgãos Digestivos.

As doenças dos órgãos digestivos podiam ser tratadas com exercícios apropriados, junto com mudanças necessárias na dieta e com a higiene correta. A melhora no fluxo sangüíneo para a pele e para as extremidades ajudava a reduzir a congestão, e movimentos apropriados e massagem eram usados para estimular a eliminação de fezes e gases.

Capacidade e Função das Articulações.

As declarações sobre os efeitos da massagem já eram proferidas por médicos como Heródicos (século V a.C.), que afirmavam ter grande sucesso no prolongamento do tempo de vida com uma combinação de massagem, ervas e óleos. Um de seus alunos, Hipócrates (o Pai da Medicina, que viveu por volta de 480 a.C.), seguiu seus passos e afirmou que podia melhorar a função das articulações e aumentar o tônus muscular com o uso da massagem. Ele também aconselhou que os movimentos de massagem fossem executados na direção do coração e não dos pés. Esta deve ter sido uma declaração intuitiva ou um mero palpite, já que na época não havia nenhum conhecimento sobre o sistema circulatório.

Durante a Renascença (1450-1600), a massagem foi muito popular junto à realeza. Na França, por exemplo, o médico Ambroise Pare (1517-1590) era procurado pelos membros da família real por seus tratamentos com massagem.

Seu principal interesse era o uso da massagem, e especialmente dos movimentos de fricção, no tratamento do deslocamento de articulações.

John Grosvenor (1742-1823), cirurgião inglês e professor de medicina em Oxford, mostraram-se extremamente entusiasmado com os resultados que estavam sendo conseguidos com a massagem e assumiu o trabalho de Ling e de seus contemporâneos, Dr. Johann Mezger, de Amsterdã. Grosvenor demonstrou os benefícios da massagem no alívio de articulações enrijecidas, gota e reumatismo. Entretanto, ele não incluía os exercícios como parte de seu tratamento porque estava mais interessado na cura de tecidos e articulações pela ação da fricção ou esfregamento. Ele afirmava que, em muitas doenças, esta técnica abolia a necessidade de realizar cirurgias. William Cleobury, membro do Royal College of Surgeons, também usava a massagem para tratamento das articulações. Ele seguia a prática do Dr. Grosvenor e usava fricção e esfregamento para tratar as limitações articulares e os fluidos nos joelhos.

Em New York, Charles Fayette Taylor (1826-1899) publicou muitos livros sobre o Movimento Sueco na década de 1860. Charles Taylor estudara o Movimento Sueco em Londres, sob a orientação do Dr. Mathias Roth – um importante ortopedista homeopata que acreditava muito no sistema de tratamento de Ling – e embora tivesse voltado a New York depois de apenas seis meses, estava muito comprometido com o sistema do Movimento Sueco. Seu irmão, George Taylor, também se dispunha a  mostrar os efeitos do sistema para tratamento de alterações nas curvaturas da coluna e oferecia amostras de estudos de casos em seus escritos.

Reumatismo.

Em 1816, o Dr. Balfour tratou o reumatismo com sucesso, aplicando percussão, fricção e compressão. Entretanto, o pleno reconhecimento da massagem no tratamento do reumatismo só veio muito tempo depois, no mesmo século. Como vários outros membros da realeza, a rainha Vitória beneficiou-se bastante da Cura pelo movimento Sueco e, conseqüentemente, melhorou em muito a reputação da massagem no final da década de 1880. Ling fundara o Instituto Central de Ginástica de Berlim em 1813 e apontara Lars Gabriel Branting como seu sucessor. Uma das alunas de Branting, lady John Manners, duquesa de Rutland, conseguiu que Branting tratasse as dores reumáticas da rainha Vitória, e o sucesso amplamente divulgado do tratamento de Branting com a “ginástica” criou uma nova demanda da Cura pela Massagem Sueca.

Cãibra do Escritor.

Na década de 1880, um calígrafo de Frankfurt-am-Main, na Alemanha, adquiriu fama como massagista. Julius Wolff torna-se conhecido nos círculos médicos por seu tratamento da forma espasmódica da cãibra do escritor, por meio de ginástica, exercícios caligráficos e massagem. Ele declarava uma taxa de sucesso de 75%, e sua reputação e seu trabalho chegaram até a França e a Inglaterra. O tratamento foi observado e aprovado pelo Dr. De Watteville (de Watteville, 1885), médico encarregado do Departamento Eletroterapêutico do St. Mary’s Hospital, em Londres.

Paralisia.

Tibério (42 a.C. – 37 d. C.), um médico romano, fez importantes declarações em favor da massagem, afirmando que ela curava paralisia. Muito depois, no começo do século XIX, o médico norte-americano Cornelius E. de Puy (Massage Therapy Journal, 1991) usou técnicas de massagem para tratar paralisia e apoplexia. De Puy foi membro fundador da Physico-Medical Society de New York, e durante sua curta vida (morreu em naufrágio aos 29 anos) publicou três artigos para o Society sobre a aplicação da massagem na medicina. Um deles, escrito em 1817, era sobre a eficácia da massagem por fricção no tratamento da paralisia e da apoplexia (ele também praticava sangrias e mudanças dietéticas como parte do tratamento). Em seus escritos, que precederam aqueles de Per Henrik Ling (publicados ns década de 1840 a 1850), ele ainda mencionou o uso de dispositivos ou implementos de massagem como escovas e flanelas úmidas. Alguns anos depois, em 1860, os benefícios da cura pelo Movimento para a paralisia foram descritos e ilustrados com um estudo de caso, por George H. Taylor (Taylor, 1860). Em 1886 William Murrell também afirmou que a massagem era um instrumento importante da paralisia infantil.

Parto. 

Em muitas civilizações primitivas, era costume o uso de manipulação externa para auxiliar no parto. Essa tradição vem dos hebreus antigos, passando por Roma, Grécia, costa da América do Sul, África e Índia. Em muitos lugares o costume ainda está em uso. A compressão do abdome é realizada com finalidade de aumentar a atividade muscular e de aplicar uma força mecânica sobre o útero. A manipulação externa pode ser de extrema importância na prevenção ou na redução de hemorragias em um útero relaxado e em expansão; ela também é usada para comprimir a placenta (método de Crede) e, ás vezes, para corrigir um mau posicionamento da criança dentro do útero. A compressão do abdome e do útero pode ser feita de diferentes maneiras. É comum a aplicação de uma simples pressão com as mãos sobre o abdome, e também o uso de meios auxiliares, como faixas ou cintos enrolados em torno do abdome. Pedras, e até mesmo pressão com os pés, também são usadas sobre o abdome enquanto a paciente está deitada em decúbito dorsal. A posição da parturiente varia; ela pode sentar-se no colo do auxiliar, ajoelhar-se, ficar de cócoras, suspensa pelos braços, em repouso sobre uma estaca horizontal (apoio) ou de bruços.

Um auxílio significativo no parto também tem sido oferecido pela massagem entre os índios norte-americanos e os nativos do México, por exemplo. Seu efeito é ajudar na expulsão da criança e da placenta e evitar hemorragias. A técnica mais usada é uma ação de amassamento sobre o abdome, com uso ocasional de óleos e calor. Nos países árabes mais antigos, médicos como Rhazes defendiam uma firme fricção do abdome durante o parto. Essa prática ainda é usada em alguns locais.

Os obstetras japoneses supostamente corrigiam posições inadequadas das crianças, nos últimos meses da gravidez, pelo uso da compressão. No Sião, no século XVII, a massagem no parto era usada principalmente para reduzir a dor. Os movimentos efetuados então eram fricções leves, toque, pressão delicada, dedilhamento e fricção com a ponta dos dedos. A combinação de compressão e massagem vigorosa, praticada mais tarde no Sião, foi descrita por Samuel R House no período Archives of Medicine (1879). Outro método de massagem consiste em “descascar” o abdome. Para isso, a parturiente é suspensa por faixas sob os braços, e um auxiliar, ajoelhado atrás dela, aplica um movimento profundo do tipo deslizamento, ou “descascamento”, no abdome. Esse método também tem sido usado entre os tártaros, entre os índios coyotero-apaches e até mesmo no Sião, conforme relatos do Dr. Reed, um cirurgião norte-americano (citado por Engelmann, 1882; reproduzido em 1994).

Tratamento de Lesões.

Os gregos começaram a usar a massagem por volta de 300^aC., associando-a com exercícios para a boa forma física. Os gladiadores recebiam massagens regulares para o alívio da dor e da fadiga muscular. Diz-se que Júlio César costumava ter todo o corpo beliscado e friccionado com óleos.

Na Grã-Bretanha, a massagem era usada pelos membros da Incorporated Society of Massage para o tratamento de soldados feridos na Guerra dos Bôeres (século XIX). O Almeric Paget Massage Corps ( que posteriormente se tornou o Military Massage Service) foi estabelecido em 1914 para ajudar a tratar os feridos da Primeira Guerra Mundial, e este serviço estendeu-se para cerca de trezentos hospitais na Grã-Bretanha. Ele foi novamente oferecido na Segunda guerra Mundial.

Os benefícios da massagem no tratamento de ferimentos da guerra foram salientados em um livro escrito por James Mennell em 1920. Mennell era o oficial médico encarregado do departamento de Massgem no Special Military Surgery Hospital, em Londres. Trabalhava sob a orientação de Sir Robert Jones, diretor do mesmo hospital. Na apresentação do livro, Sir Robert afirma, sobre a massagem:

Como um complemento ao tratamento cirúrgico, à massagem pode ser empregado para aliviar a dor, reduzindo o edema, auxiliar a circulação e promover a nutrição dos tecidos.

O termo que ele usou para a prática da massagem foi “físico-terapêutica”, e definiu seu efeito como “a restauração da função; o que também inclui o uso da mobilização (passiva e ativa) para completar o tratamento”.

O uso de aparelhos para massagem.

Em 1864, o Dr. George Taylor fundou a primeira escola norte-americana para ensinar o método de Ling. Como, à época, estivesse incapacitado para ensinar ou tratar pacientes, em razão de uma fratura no cotovelo, Taylor inventou uma aparelhagem para executar a massagem e os exercícios. Esses dispositivos auxiliares podiam ser aplicados com a mesma eficiência que as técnicas manuais e, em alguns casos, serviam até mesmo como auxiliares para o terapeuta. Outro graduado do instituto de Ling na Suécia teve uma idéia similar. Em 1865 Jonas Gustaf Zander criou, em Estocolmo, um sistema mecânico para a realização das mesmas séries de exercícios e movimentos de massagem. Uma dessas máquinas era o aparelho vibrador. Alguém já havia sugerido, anteriormente, que apenas Ling e seus alunos poderiam dominar a arte da vibração. Além disso, a ginástica, em especial os movimentos de vibração, conseguia os efeitos desejados apenas quando realizada em determinada freqüência e intensidade. O aparelho fora criado para executar a mesma qualidade de movimentos – era, portanto, um substituto eficaz. A possibilidade de escolha de aplicação significativa que o corpo inteiro ou apenas certas regiões podiam ser tratado, e isso supostamente proporcionavam os mesmos benefícios que a vibração manual. A circulação podia ser melhorada e, assim, a nutrição dos tecidos. O aparelho também podia melhorar o tônus muscular, inclusive dos músculos involuntários cardíaco, do estômago e dos intestinos. Os vasos sangüíneos eram afetados de modo semelhante, em decorrência da contração e da dilatação que resultavam em melhor circulação, particularmente nas extremidades. Outros usos para o aparelho incluíam acalmar os nervos, melhorar a digestão e a função dos órgãos respiratórios, bem como aliviar a dor.

Massagem Hoje.

A massagem contemporânea deve seu progresso não necessariamente aos pioneiros, mas a um grande número de profissionais que a utilizam em clínicas, domicílios, hospitais e cirurgias. Por sua eficácia, a massagem garantiu uma firme posição entre outras terapias complementares. Sendo tanto uma arte quanto uma ciência, sua evolução continuará enquanto continuar sendo explorada e pesquisada por estudantes e profissionais.

FONTE: Cassar, MP – Manual de massagem terapêutica, 2001 – Fonte: dicaquente.com.br

MASSGEM CLÁSSICA

A massagem pode ser definida como uma compressão metódica e rítmica do corpo, ou parte dele, para que se obtenham efeitos terapêuticos.

O homem utiliza a massagem como recurso terapêutico desde os tempos pré-históricos. A utilização da massagem na prática médica foi descrita por Homero em 1200 a.C. e por Hipócrates 460 a.C. Era usada nos banhos pelos gregos e romanos para assegurar saúde e beleza.

Em tempos mais recentes foi desenvolvida e elaborada em alto grau por Ling da Suécia e Mezger da Holanada. Posteriormente, seus defensores foram Weir Mitchell e Kellogg nos Estados Unidos, e Cyriax e Mennel na Inglaterra.

A massagem terapêutica pode ser definida como o uso de diversas técnicas manuais que objetivam promover o alívio do estresse ocasionando relaxamento, mobilizar estruturas variadas, aliviarem a dor e diminuir o edema, prevenir deformidades e promover a independência funcional em um indivíduo que tenha um problema de saúde específico.

A massagem na atualidade não é mais considerada como empírica e sim como ciência, uma vez que muitos efeitos relacionados a este recurso foram estudados.

Existem diversos tipos de massagem derivadas de diversas técnicas e propostas por diversos autores, porém todos são derivadas de movimentos primários que fazem parte da técnica denominada de massagem clássica.Os movimentos básicos da massagem clássica são derivados principalmente de termos franceses: deslizamento ou alisamento, superficial ou profundo (effleurage), amassamento (petrissage), percussão (tapotment). Existem ainda outros movimentos conhecidos como fricção e a vibração, ou ainda movimentos associados como, por exemplo, o rolamento, que associa o deslizamento e o amassamento.

Condições para e realização de uma terapia eficiente:

A realização de uma terapia por massagem eficiente envolve diversas condições básicas como:

- conhecimento de anatomia, histologia e fisiologia da pele;

- conhecimento profundo das manobras a serem executadas, suas indicações e contra-indicações, direção, pressão, velocidade, ritmo, freqüência e duração das sessões;

- conhecimento da patologia a ser tratada, possibilidade de utilização de lubrificantes;

- posicionamento adequado do paciente e do terapeuta;

- duração de tratamento deverá ser estipulada levando-se em conta a patologia envolvida, a técnica a ser utilizada, o tamanho da área e a tolerância do indivíduo a ser manipulado;

- a freqüência do tratamento variará de acordo com a técnica; entretanto, a redução desta deve ser considerada de acordo com a melhora do quadro;

- avaliação dos sinais e sintomas pós-tratamento.

Os efeitos Fisiológicos da Massagem

A massagem exerce efeito mecânico local decorrente da ação direta da pressão exercida no segmento massageado, e também uma ação reflexa, indireta, por liberação local de substâncias vasoativas.

Resumidamente as diversas técnicas de massagem podem promover:

- relaxamento muscular local e geral;

- alívio da dor

- aumento da circulação sangüínea e linfática;

- aumento da perspiração;

- aumento da nutrição tecidual;

- aumento da secreção sebácea;

- remoção de produtos catabólitos;

- aumento da maleabilidade e extensibilidade tecidual;

- aumento de mobilidade articular;

- deslocamento, direcionamento e remoção de secreções pulmonares;

- estímulo de funções viscerais;

- estímulo de funções autonômicas;

- auxílio na penetração de fármacos.

Os efeitos da massagem clássica podem ser divididos em: circulatórios, neuromusculares, metabólicos e reflexos.

Os efeitos Circulatórios

Na circulação sangüínea localizada há o deslocamento intermitente do líquido nos vasos, aumento da velocidade do fluxo e da troca de substâncias com as células tissulares. Como efeito secundário, há aumento da irrigação sangüínea periférica, da concentração de eritrócitos e da excreção renal da água. Devido o aumento da velocidade da circulação sangüínea, evidenciada pela hiperemia cutânea, a elevação da temperatura da pele, e, microscopicamente, um enchimento de maior número de capilares da pele em atividade. Estes efeitos são parcialmente reflexos devido à liberação de histamina e acetilcolina nos tecidos. O efeito reflexo verificado principalmente no deslizamento, proporcionando uma vasodilatação capilar por desencadeamento dos mecanismos vasorreflexos que intensificam a circulação, melhorando as condições de trocas iônicas nos tecidos e por ação nervosa, produzindo sedação. Esses efeitos estão relacionados à estimulação de terminações sensoriais, que promovem uma resposta reflexa mediada pela medula espinhal. Concluindo então, que os efeitos da massagem sobre a circulação sanguínea, aumentam transitoriamente o fluxo superficial de sangue.

Os efeitos Neuromusculares

As manobras da massagem clássica apresentam efeitos benéficos pós-exercícios por aumentar a circulação com eliminação mais rápida de substâncias residuais, melhoram a nutrição das miofibrilas e eliminam o líquido extravascular, possibilitando um aumento na excitabilidade e contratilidade.

A fricção instintiva da pele traumatizada produz um alívio da dor, que pode ser explicado pela estimulação de mecanorreceptores cutâneos, sendo esses sinais aferentes capazes de bloquear a transmissão e, possivelmente, a percepção dos sinais nociceptivos ou dolorosos. Contudo, além da explicação fisiológica do alívio da dor via massagem, o efeito psicológico desencadeado pelo toque, além do efeito relaxante associado, também tem grande influência nesse processo.

Os efeitos Metabólicos

Ao contrário do exercício, a massagem não aumenta o consumo de oxigênio e nem causa produção de ácido láctico.

A massagem abdominal causa diurese, esta diurese é acompanhada por elevada excreção de nitrogênio, fósforo inorgânico e cloreto de sódio.

Desde 1940 foi provado que a massagem não promovia a redução ponderal, estudos clínicos realizados em pacientes obesos revelaram que a massagem não tem efeito sobre a obesidade generalizada ou sobre depósitos especializados de gordura, sendo ineficaz para redução de peso.

Os efeitos Reflexos        

Os efeitos reflexos podem ser explicados pelas ações da massagem nos sistemas nervosos central, autonômico e periférico. Foram estudadas as respostas autonômicas às massagens efetuadas na coluna de pessoas normais. As respostas encontradas foram, aumento na atividade simpática, aumento da pressão sangüínea sistólica, da freqüência cardíaca, da atividade de glândulas sudoríparas, da temperatura periférica da pele, da temperatura corporal e diminuição da freqüência respiratória. Os efeitos reflexos foram descritos por diversos autores, cujo método se baseia na premissa da existência de zonas reflexas na pele, que quando comprometidas refletem alterações decorrentes de vários órgãos viscerais, e a manipulação adequada pode interferir nesse processo.

Os efeitos reflexos podem ser entendidos como alterações do limiar elétrico associadas ao sistema neurológico, obtendo-se diversos efeitos fisiológicos.

As manobras básicas da Massagem Clássica

Deslizamento Superficial

Consiste em movimentos deslizantes em grandes superfícies, leves, suaves e rítmicos. A pressão deve ser quase imperceptível e uniforme. A direção das manobras é indiferente, uma vez que a pressão exercida é insuficiente para afetar a circulação. Mantendo-se um ritmo uniforme, assegura-se um bom relaxamento. O seu principal efeito se faz via reflexa, produzindo uma sedação neuromuscular. Na circulação periférica há uma vasodilatação capilar por liberação de substâncias vasoativas. Provoca também uma diminuição na excitabilidade das terminações nervosas livres e auxilia na regeneração da pele.

Deve-se iniciar e finalizar a massoterapia pelo deslizamento superficial, que tem função de aumentar o limiar de sensibilidade, tornando mais agradável às manobras subseqüentes. Este fato pode ser observado se realizarmos o seguinte teste: colocar um indivíduo em decúbito ventral, realizar manobras de deslizamento superficial de um lado do dorso por alguns minutos e, em seguida, executar manobras de amassamento. No lado contralateral, executar manobras de amassamento de meso padrão e intensidade, sem o deslizamento prévio. As manobras de amassamento sem o deslizamento prévio produzem sensações, mais marcantes do que quando estão associadas às manobras de deslizamento superficial.

Deslizamento Profundo

É o movimento exercido com pressão suficiente para causar efeitos mecânicos e reflexos. A pressão não deve ser excessiva para não criar um mecanismo reflexo de defesa. É indispensável que o grupo muscular a ser submetido ao deslizamento profundo esteja relaxado e que seja observado o sentido da drenagem venosa e linfática. Os seus efeitos devem-se mais à ação mecânica, favorecendo e esvaziamento venoso e linfático; atua fundamentalmente sobre a pela e o tecido celular subcutâneo, melhorando as condições de circulação, nutrição e drenagem dos líquidos tissulares.

Amassamento

É a mobilização do tecido muscular. O músculo sofre compressões alternadas no sentido da disposição de suas fibras. A pressão exercida é intermitente, deve-se evitar o pinçamento da pele e dos tecidos superficiais. O seu principal efeito é mecânico, melhorando as condições circulatórias da musculatura, liberando as aderências, eliminando os resíduos metabólicos e aumentando a sua nutrição.

Fricção

São movimentos circulares ou transversais, com ritmo e velocidade uniformes e pressão suficiente para mobilizar o tecido superficial em relação ao profundo. O seu principal objetivo é a liberação de aderências por ação mecânica nas traves fibróticas, além da sua prevenção após traumatismos.

Vibração

É o impulso vibratório transmitido à área a ser tratada. Técnica de difícil execução devido à dificuldade em se manter os tecidos a uma freqüência constante de vibração. Dentre os seus efeitos está à diminuição da hiperexcitação dos nervos.

Percussão

Técnica de massagem na quais os tecidos são submetidos a golpes manuais com certa freqüência, utilizando-se a borda ulnar, a mão espalmada ou fechada. Auxilia na drenagem postural por liberação das secreções (tapotagem) e, em menor grau, aumenta a circulação capilar superficial.

Indicações da Massagem Clássica

A prescrição da massagem deve basear-se em seus efeitos e na disfunção apresentada pelo paciente, ou seja, na presença de:

- edema e hematoma;

- cicatrizes aderentes;

- tensão muscular;

- dor;

- diminuição da amplitude de movimento.

Na indicação deve constar o tipo de manobra, o tempo de duração, a intensidade das manobras e a freqüência do tratamento.

Contra-indicações da Massagem Clássica

Existem patologias em que a massagem é contra-indicada devido ao perigo de acentuá-las ou mesmo propagá-las a outros tecidos. Segue a lista de contra-indicações comuns:

- tumores benignos ou malignos;

- distúrbios circulatórios (flebite, tromboflebite, trombose venosa profunda, tromboangeíte obliterante, obliteração arterial etc.);

- doenças da pele (eczema, acne, furúnculos etc.);

- hiperestesia da pele;

- gravidez – para massagens abdominais mais profundas;

processos infecciosos;

- fragilidade capilar.

FONTE: Guirro, E, Guirro, R; Fisioterapia Dermato-Fucional 3° Edição, Editora Manole 2002.

MASSAGEM PROFUNDA

Para Werlang (2006) massagem profunda foi projetada, para atingir o tecido conjuntivo, tendões, ligamentos e músculos. O tecido conjuntivo é o principal dos tecidos moles. Por definição, ele conecta todos os outros componentes dos tecidos moles em seu papel funcional. A pressão contínua e profunda nos tecidos causa certa lesão local e libera uma substância similar à histamina, chamada substância H, e outros metabólicos que atuam diretamente nos capilares e arteríola no local, causando uma vasodilatação. A resposta irá depender da profundidade da manipulação e da duração da aplicação. A vasodilatação local promove um aumento do liquido tecidual na área, o que provocará distensão local. Com efeito, o movimento produz uma inflamação controlada da área alvo e, ao mesmo tempo, mobiliza as estruturas que não estavam tendo uma boa mobilidade.

Segundo Baumgarth (2005) e Cyriax; Cyriax (2001), a massagem transversa profunda, que é a precursora da Crochetagem, também causa liberação de histamina ocasionando uma vasodilatação profunda devido às ações mecânicas ratificando uma relação entre os efeitos mecânicos e circulatórios da Crochetagem.

Segundo Baumgarth (2005) as principais contra-indicações para a técnica são: o terapeuta agressivo ou não acostumado com o método; os maus estados cutâneos (pele hipotrófica, pele com úlceras, as dermatoses como eczema e psoríase); maus estados circulatórios fragilidade capilar sanguínea, reações hiperistamínicas, varizes venosas, adenomas; pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes; abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios (tenosinovite, entre outras); psicológica (estresse, emoções, entre outras), idade (crianças ou idosos) ou solicitação do paciente; hiperalgia insuportável (AMORIM, 2005).

Referências:

AÇÃO DAS TERAPIAS MANUAIS SOBRE O STRESS

STRESS

Fonte: http://www.virtualpsy.org/psicossomatica/hipofise.html

O IMPACTO DO ESTRESSE NO ORGANISMO

Um dos primeiros cientistas a demonstrar experimentalmente a ligação do estresse com o enfraquecimento do sistema imunológico foi Louis Pasteur (1822-1895). Em estudo pioneiro no final do século 19, ele observou que galinhas expostas a condições estressantes eram mais suscetível a infecções bacterianas que galinhas não estressadas. Desde então, o estresse é tido como um fator de risco para inúmeras patologias que afligem as sociedades humanas, como patologias cardiovasculares (arteriosclerose, derrame), metabólicas (diabetes insulino-resistente ou tipo 2), gastrintestinais (úlceras, colite), distúrbios do crescimento (nanismo psicogênico, aumento do risco de osteoporose), reprodutivas (impotência, amenorréia, aborto espontâneo), infecciosas (herpes labial, gripes e resfriados), reumáticas (lupus, artrite reumatóide), câncer e depressão.

De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), o estresse afeta mais de 90% da população mundial e é considerado uma epidemia global. Na verdade, sequer é uma doença em si: é uma forma de adaptação e proteção do corpo contra agentes externos ou internos.

Estressores sensoriais ou físicos envolvem um contato direto com o organismo. Estaria incluído, nesse caso, subir escadas, correr uma maratona, sofrer mudanças de temperatura (calor ou frio em excesso), fazer vôo livre ou bungee jumping etc. Já o estresse psicológico acontece quando o sistema nervoso central é ativado através de mecanismos puramente cognitivos, como brigar com o cônjuge, falar em público, vivenciar luto, mudar de residência, fazer exames na escola ou de vestibular, cuidar de parentes com doenças degenerativas (como mal de Alzheimer, que causa demência) e outros.

Um terceiro tipo de estressor pode ainda ser considerado: as infecções. Vírus, bactérias, fungos ou parasitas que infectam o ser humano induzem a liberação de citocinas (proteínas com ação regulatória) pelos macrófagos, glóbulos brancos especializados na destruição por fagocitose de qualquer invasor do organismo.  As citocinas, por sua vez, ativam um importante mecanismo endócrino de controle do sistema imunológico.

A reação do organismo aos agentes estressores pode ser dividida em três estágios. No primeiro estágio (alarme), o corpo reconhece o estressor e ativa o sistema neuroendócrino.

Inicialmente há envolvimento do hipotálamo, que ativa o sistema nervoso autônomo, em sua porção simpática. O hipotálamo também secreta alguns neurotransmissores, como dopamina, noradrenalina e fator liberador de corticotrofina. Esse último estimula a liberação de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise, que também aumenta a produção de outros hormônios, tais como ADH, prolactina, hormônio somatotrófico (STH ou GH – hormônio de crescimento), hormônio tireotrófico (TSH).

O ACTH estimula as glândulas supra-renais a secretarem corticóides e adrenalina (catecolamina). As glândulas adrenais passam  então a produzir e liberar os hormônios do estresse (adrenalina e cortisol), que aceleram o batimento cardíaco, dilatam as pupilas, aumentam a sudorese e os níveis de açúcar no sangue, reduzem a digestão (e ainda o crescimento e o interesse pelo sexo), contraem o baço (que expulsa mais hemácias para a circulação sangüínea, o que amplia a oxigenação dos tecidos) e causa imunodepressão (redução das defesas do organismo). A função dessa resposta fisiológica é preparar o organismo para a ação, que pode ser de “luta” ou “fuga”.

Nessa fase também pode ocorrer tento uma inibição quanto um aumento desmedido de hormônios gonadotróficos.

No segundo estágio, (adaptação), o organismo repara os danos causados pela reação de alarme, reduzindo os níveis hormonais. No entanto, se o agente ou estímulo estressor continua, o terceiro estágio (exaustão) começa e pode provocar o surgimento de uma doença associada à condição estressante, pois nesse estágio começam a falhar os mecanismos de adaptação e ocorre déficit das reservas de energia. As modificações biológicas que aparecem nessa fase assemelham-se àquelas da reação de alarme, mas o organismo já não é capaz de equilibrar-se por si só.

O estresse agudo, repetido inúmeras vezes pode, por essa razão, trazer conseqüências desagradáveis, incluindo disfunção das defesas imunológicas.

O estresse pode provocar também mudança nos receptores pós-sinápticos normais de GABA (principal neurotransmissor inibidor do SNC), levando a superestimulação de neurônios e resultando em irritabilidade do sistema límbico. A presença de GABA diminui a excitabilidade elétrica dos neurônios ao permitir um fluxo maior de íons cloro. A perda de uma das sub-unidades-chave do receptor GABA prejudica sua capacidade de moderar a atividade neuronal.

De modo geral, pode-se afirmar que o organismo humano está muito bem adaptado para lidar com estresse agudo, se ele não ocorre com muita freqüência. Mas quando essa condição se torna repetitiva ou crônica, seus efeitos se multiplicam em cascata, desgastando seriamente o organismo.

Efeitos psicossomáticos.

‘Quando o cérebro é o médico e o monstro’.

O impacto das emoções e dos transtornos psíquicos sobre a saúde orgânica é muito maior do que se supunha. A psique é tão importante quanto a genética e o estilo de vida no desenvolvimento e no tratamento das mais diversas doenças.

  Durante exames de rotina, em 1998, a psicóloga Lívia Borges, de 39 anos, descobriu que os níveis dos hormônios de sua tireóide estavam abaixo do normal. Foi um susto e uma surpresa. Eu não me sentia doente, lembra. Na consulta com um endocrinologista, veio o diagnóstico: hipotireoidismo. Sua glândula funcionava num ritmo muito lento, e Lívia teria de tomar remédios para o resto da vida. Foram cinco anos à base de hormônios sintéticos.  Em 2003, resolvi fazer psicoterapia, porque minha vida não estava nada boa, conta ela.

Depois de seis meses de sessões, tudo começou a ficar mais claro: Eu me sentia constantemente agredida nos relacionamentos pessoais. Eu entregava muito mais do que recebia, e essa troca desigual não me fazia bem. Era assim no casamento, nas minhas amizades e na minha família. Desvendados os mecanismos psíquicos que a levaram a comportar-se dessa maneira, Lívia resolveu parar com os medicamentos. Hoje, sua tireóide vai muito bem e sua cabeça idem. O hipotireoidismo era, como se costuma dizer, de fundo emocional.

“Explicar o peso dos conflitos íntimos na gênese e no tratamento dos mais diversos distúrbios representa um desafio. Desafio que, agora, une médicos e psicólogos, lados antes muito conflitantes. O reconhecimento, por parte dos primeiros, de que desequilíbrios de ordem psíquica podem, sim, ter um impacto direto na saúde ampliou bastante o campo de investigação da medicina psicossomática, a disciplina que procura estabelecer uma relação de causa e efeito entre o que vai pela mente e pelo corpo”.

O número de pessoas que sucumbem fisicamente às suas próprias emoções é enorme. De cada dez pacientes que procuram um médico pela primeira vez, três apresentam queixas inexplicáveis na aparência, sem nenhuma causa orgânica. Tais sintomas, esclarecem os psicólogos, surgem exatamente para chamar atenção para o sofrimento psíquico. Quando são apenas sinais, diz-se que o paciente está somatizando, explica o psicanalista Roque Mágno de Oliveira, professor da Universidade de Brasília. O correto, então, é encaminhá-lo à psicoterapia e pronto. Mas pode ocorrer de esse processo de somatização, detectável durante uma consulta médica mais acurada, já ter causado males verificáveis por exames clínicos e laboratoriais. Nesse caso, está diagnosticada uma doença de origem psicossomática, que precisa ser curada por meio de remédios e tratamentos convencionais. O encaminhamento a um psicoterapeuta, aqui, deve ser feito em paralelo. Não raro a atenção aos transtornos psíquicos não só previne o surgimento de doenças como ajuda no combate aos males orgânicos instalados por eles.

A mente abre as portas para a doença.

É um erro, porém, atribuir todos os males a origens psicossomáticas. Essa visão equivocada é fruto de um certo “fundamentalismo psicológico” e foi denunciada pela escritora americana Susan Sontag, que morreu em dezembro de 2004, vítima de câncer. Na década de 70, quando recebeu o diagnóstico de que tinha um tumor maligno no seio, Susan ouviu de muita gente que o câncer era uma doença típica de pessoas com personalidades cinzentas, que reprimiam suas emoções ou não as demonstravam a contento. Os pacientes viam-se obrigados a arcar, assim, com o duplo peso: o do próprio tumor e o da “culpa” por telo crido em virtude de um caráter pouco expansivo – tese sem nenhum respaldo científico. Incomodada, a escritora lançou-se a uma pesquisa histórica e constatou que, antes de ser descoberto o bacilo deflagrador da tuberculose, essa infecção pulmonar, um verdadeiro flagelo até o início do século XX, era também creditada a um dado de personalidade: Gente romântica demais estaria mais propensa a contraí-la. Contra esse tipo de baboseira, Susan escreveu um livro belíssimo, A Doença como metáfora.

O que a ciência tem como certo é que transtornos psíquicos, sejam eles circunstanciais ou definidores da personalidade, podem aguçar a propensão – genética, ambiental – a determinadas doenças e distúrbios. Se 15% das mulheres portadoras de genes mutantes como o BRCA 1 e o BRCA 2, diretamente associados ao surgimento do câncer de mama, não desenvolvem a doença, isso ocorre, segundo os especialistas, porque elas contam com uma espécie de imunidade mental. “As experiências clínicas já mostraram que, se existe uma predisposição genética, a doença se manifestará em pacientes com maior instabilidade emocional”, diz o psicanalista Rubens Marcelo Volich, autor do livro Psicossomática – de Hipócrates à Psicanálise.

Uma das perturbações de ordem psicossomática mais comum é a infertilidade feminina. Muitas mulheres se angustiam (e a seus maridos) por não conseguir engravidar tão rapidamente como amigas suas. Angustiadas, e de forma inconsciente tornam a concepção ainda mais difícil. O resultado é que, depois de anos de tentativas e tratamentos infrutíferos, boa parte delas desiste e parte para a adoção – e eis que, passado algum tempo no papel de mães adotivas, recebem a notícia de que estão finalmente grávidas. Prova-se, dessa forma, que a dificuldade tinha menos há ver com os seus ovários do que com o cérebro. “Exerço a medicina há trinta anos e a cada dia me convenço mais do poder da mente sobre a saúde”, diz o ginecologista Paulo Serafine, do Huntington Centro de Medicina Reprodutiva.

 O CÉREBRO VENCEU O TALENTO: Ronaldo Fenômeno, a pressão para brilhar na Copa do Mundo fez o corpo adoecer.

Recentemente, o Brasil acompanhou – apreensivo – um processo que, tudo indica, é de somatização. Pouco antes do primeiro jogo do Brasil na Copa do Mundo que está em curso, o jogador Ronaldo reclamou de muita tontura. Entrou em campo, teve uma atuação fraca contra a Croácia e, na saída, continuou a queixar-se de tontura. Depois da partida, o camisa 9 foi submetido a uma endoscopia, para a detecção de uma eventual gastrite. Os exames não acusaram nada. Aparentemente s´s há uma explicação plausível para o piripaque de Ronaldo: pressão demais. Não foi a primeira vez. Na Copa de 1998, na noite anterior à final com a França, o jogador teve contração nos músculos, suou muito, sofreu uma convulsão e desmaiou – sem que houvesse uma justificativa orgânica para tanto. Casos como o de Ronaldo foi descrito há mais de um século pelo austríaco Sigmund Freud, o pai da psicanálise. Em um texto de 1895, Freud elencou os sintomas de uma perturbação nervosa que chamou de neurose da angústia: Ataques de suor, de bulimia e de asma. Tremores, convulsões, tonturas, palpitações, arritmias, taquicardia e “até graves estados de debilidade do coração, difíceis de diferenciar de uma doença orgânica”, escreveu Freud. Ronaldo deveria, portanto, procurar um psicoterapeuta.

Ao longo da história, vários autores relataram a influência das emoções – positivas e negativas – sobre a saúde. A maior ou menor importância que se deu ao tema variou conforme o pensamento e as descobertas científicas e tecnológicas de cada período, num vaivém constante. O psiquiatra alemão Johann Christian Heinroth defendeu no livro Desordens da Alma, de 1818, a idéia de que as paixões sexuais contribuem para o aparecimento da tuberculose, da epilepsia e do câncer.

Obs.: Aliás, é dele o termo “psicossomático” – do grego psyché, mente, e soma, corpo.

Foi a partir da década de 70, no entanto, que a aproximação entre a medicina e a psicologia se estreitou, e a área da psicossomática começou a ganhar reconhecimento científico. O “fundamentalismo psicológico” denunciado por Susan Sontag atrasou o progresso de um campo da medicina que só agora reclama sua posição no mundo científico. As evidências físicas do entrelaçamento de mente e corpo são extraordinárias. Sabe-se, por exemplo, que as vísceras (coração, pulmões, rins, fígado e estômago) e todas as glândulas são comandadas por feixes de nervos dos sistemas Simpático e Parassimpático. Eles devem conviver em equilíbrio constante. Ou seja, quando um é estimulado, o outro é desestimulado. Os sintomas dessa concertação são conhecidíssimos por todos, médicos e leigos. O estímulo do sistema Simpático mobiliza o organismo, aumentando a respiração, a freqüência dos batimentos cardíacos e a pressão arterial. Como conseqüência dessa excitação, o sistema inibe outras funções, em especial a digestão. Por essa razão, os exercícios físicos extenuantes é um risco depois de fartas refeições.

Esse exemplo é de funcionamento normal do sistema. Ocorre que uma sobrecarga de emoções constantes ou de stress diário pode submeter o sistema de nervos a um ritmo de ajustes que ele não consegue acompanhar. Resultado: doenças digestivas provocadas por causas externas. Sabe-se também que diversas neuroses de baixa intensidade são acompanhadas de distúrbios físicos dos órgãos comandados pelo sistema Simpático e Parassimpático.

O poder do cérebro, sobre a saúde!

O trabalho do americano Bob Ader e Nick Cohen foi fundamental para elucidar ainda mais essas inter-relações. Elas mostraram que, mediante um estímulo externo, o sistema imunológico pode ser “ensinado a se anular”. Ader e Cohen misturaram sacarinas a um remédio anticâncer, que naturalmente baixa as defesas do organismo, e administraram o coquetel em ratos de laboratórios. Depois de repetir o procedimento diversas vezes, eles ofereceram apenas sacarina às cobaias. Pois bem, mesmo sem a adição do medicamento, elas registraram uma baixa no sistema imunológico. Seu cérebro obedeceu a uma sugestão, obtida por meio de condicionamento. A conclusão dos pesquisadores: se algumas conexões de neurônios podem enfraquecer as defesas do corpo, existem aquelas que servem para aumentá-las.

Com esse experimento, explicou-se, por via inversa, o efeito placebo, descrito pela primeira vez cerca de três décadas antes. O efeito placebo é a melhora do paciente tratado à base de remédios inócuos (inofensivo). “Uma série de fatores propicia o efeito placebo. De todos eles, o mais importante é a expectativa do paciente”, disse o médico canadense Grant Thomoson, professor da Universidade de Ottawa e autor do livro The Placebo Effect and Health, em entrevista à repórter Giuliana Bergamo. “Não é uma pílula de farinha ou de açúcar que faz um paciente melhorar, e sim o que esse paciente espera dela. Diversos estudos já mostraram que, quando se acredita na eficácia do tratamento, ele funciona muito mais”.

Uma pesquisa fascinante acerca das benesses das emoções positivas sobre a saúde orgânica foi conduzida por estudiosos da Universidade de Kentucky, nos Estados Unidos. Por quinze anos, eles acompanharam 678 freiras, com idade acima de 75 anos. Interessados em estudar a doença de Alzheimer, avaliaram a história pessoal e médica de cada uma delas. Ao analisarem diários escritos pelas religiosas quando elas eram bem jovens, os pesquisadores perceberam que as que utilizavam em seus relatos uma maior quantidade de palavras ligadas a emoções positivas – como felicidade, amor, gratidão e esperança – haviam chegado com mais saúde à velhice do que as que costumavam usar grande número de vocábulos com significados negativos – como tristeza, indecisão e vergonha.

O Austríaco e o Inglês.

Com os fundamentos da psicanálise, Freud forneceu as bases para a estruturação da medicina psicossomática, enquanto o físico Francis Crick, com suas pesquisas sobre a consciência, ajudou a desvendar o funcionamento do cérebro.

O “Eu interior” apagado no laboratório.

Para o reconhecimento da psicossomática, deu-se um passo decisivo na década de 90, com o surgimento de máquinas capazes de flagrar o cérebro em pleno funcionamento. Graças a esses aparelhos, conseguiu-se verificar que as emoções e as sensações são fenômenos físicos, que ocorrem em lugares específicos do cérebro. Para desilusão dos metafísicos, a ligação mente/corpo não é etérea (impalpável), mas quase palpável. Na década de 90, o físico inglês Francis Crick (1916-2004), o gênio da dupla Crick-Watson que descobriu a forma de hélice do DNA, deu um passo gigantesco na aproximação de corpo e mente.Crick classificou os pensamentos e emoções de acordo com as ondas cerebrais que produziam. A alegria e a tristeza, o doce e o amargo, o claro e o escuro são sensações que produzem registros de ondas cerebrais tão distintas quanto as impressões digitais. De todas as medidas de Francis Crick, a mais estupenda foi a da onda que o cérebro dos seres humanos utiliza para definir a consciência – ou seja, a individualidade, o dom de saber que você é você e o outro é o outro. A autoconsciência, descobriu Crick, é expressa por ondas cerebrais de 40 hertz.

Os pesquisadores estão empenhados agora em deslindar (investigar/apurar) melhores as relações entre o sistema nervoso central e o imunológico e endocrinológico. Eles não tem mais dúvidas de que a comunicação de hormônios, moléculas e células de defesa pode sofrer influência direta da psique. Erros nessa comunicação podem levar ao surgimento de doenças auto-imunes, como alergias, e infecções de todos os tipos. Também podem causar fobias, pânico e depressão. “Nós estamos começando a entender a relação de interdependência entre o cérebro e o sistema imunológico – como eles ajudam um ao outro a se manter equilibrados e como o mau funcionamento entre ambos produz doenças”, disse a VEJA a médica americana Esther Sternberg, uma das principais pesquisadoras em medicina psicossomática, autora do livromThe Balance Within> the Science Connecting Health and Emotions (em português, algo como O Equilíbrio Interno: a Ciência Conectando a Saúde e as Emoções).

Entre as alternativas psicológicas que comprovadamente ajudam a evitar doenças e aceleram a recuperação física estão a psicanálise, a meditação e as terapias cognitivas (relativo ao conhecimento) comportamentais. Estas últimas sofreram impulso nos últimos anos, pelo fato de proporcionarem bem-estar de maneira rápida. O que importa, para seus seguidores, é ensinar o paciente a evitar a cadeia de reações emocionais que leva o corpo a responder com sintomas físicos. A meditação, por sua vez, visa acalmar a mente das atribuições cotidianas. O estudo mais recente nesse campo submeteu pacientes cardíacos à técnica e comprovou que eles se beneficiaram de uma redução da pressão sanguínea. A hipótese é que a meditação modula a resposta do sistema nervoso ao stress. Nenhuma dessas duas técnicas, no entanto, age na raiz dos problemas psíquicos – ou seja, a história pessoal de cada um e os conflitos causados por ela. Esse papel cabe à psicanálise, que demanda tempo, disposição e dinheiro para que o paciente se aventure na tortuosa via do autoconhecimento.

O caminho para a psicossomática está aberto em definitivo, graças à associação entre médicos e psicólogos. Mas, apesar de todas as descobertas, ainda há muito por trilhar. Uma doença não é um episódio único. É fruto de uma história de vida. Sabe-se que há fatores ambientais e genéticos que são decisivos no aparecimento de uma doença – entre eles, idade, fumo, obesidade, sedentarismo. Qual o peso, contudo, de um luto no sistema imunológico de uma pessoa? Como medir quanto uma separação conjugal debilita o organismo? O poder da sugestão mental sobre a saúde foi objeto de uma frase famosa do escritor francês Stendhal, autor do clássico O Velho e o Negro. Ele afirmou que “nomear uma doença é apressar-lhe o progresso”. O contrário – nomear uma cura para que a saúde se restabeleça – é uma hipótese que pertence tão-somente ao terreno da religião. O que os cientistas acreditam é que, nem um futuro não tão distante, será possível auscultar (sondar) o cérebro para evitar que doenças atravessem a alma e desintegrem o corpo.

COMO ESTAS REAÇÕES PODEM SER AMENIZADAS?
Efeitos Psicológicos da massagem:

* Alívio da Ansiedade e da Tensão (Estresse)

À medida que a massagem promove relaxamento, também ajuda a erduzir a ansiedade e tensão. Isto ocorre porque o relaxamento precisa de um desligamento psicológico da ansiedade e da tensão.

* Sensação Geral de Bem-estar (Conforto)

O estado geral de relaxamento e o alívio do estresse, possivelmente em conjunto com a redução da dor, têm o efeito de induzir uma sensação de bem-estar no paciente.

* Fé Generalizada na Deposição das Mãos

A idéia de que a cura pode ser facilitada pelo toque no paciente é, certamente, muito antiga e comum a muitas culturas antigas. Se o ato de tocar uma pessoa faz com que esta pessoa acredite que irá ocorrer a cura, então não é demasiadamente difícil imaginar que a cura poderá, de fato, ocorrer (MARCELI, 2003).

Efeitos da massagem:

1. Os mecanismos reflexos podem reduzir a atividade simpática e promover a vasodilatação;

2. A circulação local e sistêmica, incluindo a dos gânglios parassimpáticos, é aumentada;

3. A melhora na circulação ajuda a promover o processo de cura, reduz o espasmo muscular e melhora a capacidade de extensão do tecido conjuntivo;

4. Verifica-se também um equilíbrio geral do sistema nervoso autônomo. As pesquisas acerca dos efeitos da massagem sobre o sistema nervoso autônomo mostram resultados variáveis (CASSAR, 2001).

Efeitos da massagem:

A massagem exerce efeito mecânico local decorrente da ação direta da pressão exercida no segmento massageado, e também uma ação reflexa, indireta, por liberação local de substâncias vasoativas.

Resumidamente as diversas técnicas de massagem podem promover:

- relaxamento muscular local e geral;

- alívio da dor

- aumento da circulação sangüínea e linfática;

- aumento da perspiração;

- aumento da nutrição tecidual;

- aumento da secreção sebácea;

- remoção de produtos catabólitos;

- aumento da maleabilidade e extensibilidade tecidual;

- aumento de a mobilidade articular;

- deslocamento, direcionamento e remoção de secreções pulmonares;

- estímulo de funções viscerais;

- estímulo de funções autonômicas;

- auxílio na penetração de fármacos.